孙新建,李文军,马海洋,叶林峰,杨 静
(1.陕西省西安凤城医院 重症医学科,陕西 西安,710016;2.陕西省西安市第三医院 重症医学科,陕西 西安,710082;3.广东三九脑科医院 重症医学科,广东 广州,517000)
脑出血是目前危害人类生命安全的主要脑血管疾病之一,病情危重、进展迅速,患者多伴意识障碍[1]。脑出血患者治疗期间极易出现负氮平衡、免疫机制抑制、低蛋白血症等,同时合并神经内分泌功能紊乱、胃肠功能障碍等,增大了营养不良发生风险,升高了局部感染或全身感染的发生概率[2]。营养不良是导致脑出血患者不良结局的直接原因,因此早期营养干预,纠正机体营养缺陷,对于改善患者预后有积极意义[3]。但因重症脑出血患者存在胃肠黏膜屏障受损,若持续给予肠内营养制剂或鼻饲干预,并不能迅速达到机体需求量,使其营养状况存在一定差异,甚至会增高窒息、感染的发生概率[4]。近年来,有研究[5]对重症脑血管病患者采用序贯性肠内营养治疗,证实序贯性肠内营养可减少营养并发症的发生,改善预后。本研究对重症脑出血患者采用序贯性肠内营养干预,并与肠外营养比较,旨在为营养干预方式的选择提供依据,现报告如下。
选取本院2015年12月—2019年10月收治的84例重症脑出血患者,按数字奇偶法分为2组。对照组42例,男24例,女18例;年龄40~68岁,平均(56.05±4.17)岁;出血量30~60 mL,平均(42.14±4.61) mL;病程20~72 d,平均(48.56±8.61) d。观察组42例,男22例,女20例;年龄40~68岁,平均(55.94±4.21)岁;出血量30~60 mL,平均(41.84±4.58) mL;病程20~72 d,平均(49.01±8.58) d。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:① 所有患者经临床表现、影像学检查等综合诊断,符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[6]中重症脑出血的诊断标准;② 于发病12 h内住院治疗;③ 起病48 h后无消化道应激性溃疡、消化道出血者;④ 研究过程中未使用血制品;⑤ 患者家属对研究知情,并自愿签署同意书。排除标准:① 合并心、肝、肾等脏器功能障碍;② 伴有内分泌疾病、代谢性疾病、凝血系统障碍者;③ 伴慢性消化系统疾病、肿瘤者;④ 治疗期间主动退出者。本研究符合本院医学伦理委员会审批标准,且审核通过。
2组患者入院后接受常规降颅内压、控制血压、营养神经等对症治疗,以抑酸药物预防应激性溃疡,行抗感染处理。计算患者每天所需能量,即由基础能量消耗量×静息代谢消耗百分比系数。对照组入院第1天后给予肠外营养支持,中心静脉置管,使用脂肪乳酸氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文,华瑞公司,规格1 440 mL)等能量支持,根据病情逐渐增加营养剂量。观察组采用序贯性肠内营养支持,入院第1天建立肠内营养输液泵,先给予葡萄糖盐水20 mL/h,每1 h递增20 mL,4 h内无腹胀、呕吐、反流等症状后,输注肠内营养混悬液(百普力,纽迪希亚制药有限公司),初始剂量20~30 mL/h ,每1 h增加10~20 mL,连续12~20 h输入,确定患者适应肠内营养后,先给予适应性喂养,逐渐增加至全量。2组患者均连续治疗14 d。
① 入院时、治疗后2周患者的营养指标,包括血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb),其中Hb正常范围110~150 g/L,PAB正常范围170~420 mg/L,Alb正常范围28~44 g/L;② 入院时、治疗后2周患者的身体状况指标,包括肱三头肌皮肌褶皱厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)及体质量;③ 治疗前、治疗后2周患者的神经功能缺损状况,采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评价,得分范围0~42分,0~15分为轻度,16~30分为中度,31~42分为重度;④ 并发症发生情况,包括胃内容物反流、腹泻、呕吐、肺部感染、胃出血、肠源性感染等。
入院时,2组Hb、PAB、Alb含量比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2周,2组Hb、PAB、Alb含量较入院时降低,但观察组Hb、PAB、Alb含量高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
入院时,2组体质量、TSF、MAMC比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2周,2组体质量、TSF、MAMC较治疗前降低,但观察组体质量、TSF、MAMC显著高于对照组(P<0.05)。见表2。
表1 2组患者营养指标比较
Hb:血红蛋白;PAB:前白蛋白;Alb:白蛋白。与入院时比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。
表2 2组身体状况指标比较
TSF:肱三头肌皮肌褶皱厚度;MAMC:上臂肌围。与入院时比较 ,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。
治疗前,2组NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后 ,2组NIHSS评分较治疗前降低,且观察组评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组神经功能缺损状况比较 分
与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。
观察组发生2例呕吐,1例反流,2例腹泻,1例腹胀,1例肺部感染,1例肠源性感染,1例胃出血,并发症发生率为21.43%;对照组发生4例呕吐,3例反流,3例腹泻,3例腹胀,2例肺部感染,3例肠源性感染,3例胃出血,并发生发生率为50.00%。2组并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
重症脑出血是严重危害神经系统功能的一种疾病,因脑损伤极易引起意识障碍,使患者出现吞咽功能减退及机体应激反应,导致机体营养失调或加重营养不良症状,影响患者早期预后[8];同时重症脑出血后导致大量凝血因子聚集,造成单侧皮质脑干反射障碍,进而导致患者反射延迟,使食物反流而发生窒息,长此以往会降低患者进食欲望,并出现体型消瘦、水电解质紊乱等营养不良表现,影响患者康复[9]。早期营养支持,可补充机体所需的营养物质,避免患者发生营养不良。但重症脑出血患者发病后24~48 h后即会达到代谢低谷期,在2~14 d达到代谢高峰期,单纯营养支持难以满足机体必需量,使得营养改善效果不佳[10-11]。
序贯性肠内营养方式中,先对患者提供短肽即用型肠内营养制剂,使患者逐渐适应肠内营养,且无反流、腹泻等并发症后,逐渐采用整蛋白型肠内营养制剂,含有多种膳食纤维,以确保患者机体获得必需的营养量[12-13]。重症脑出血患者采用序贯性肠内营养,可使机体各器官有逐渐适应的时间,避免发生初期热量、氮量摄入不足状况以及后期营养物质欠缺情况,以此改善患者营养状况[14]。
本研究中,2组患者治疗2周后Hb、PAB、Alb含量以及体质量、TSF、MAMC均较治疗前显著降低(P<0.05),原因在于重症脑出血患者因疾病作用、应激反应等因素,会大量消耗身体物质,普遍出现营养状况下降。但观察组治疗后2周Hb、PAB、Alb含量显著高于对照组,体质量、TSF、MAMC显著高于对照组(P<0.05)。由此提示,与肠外营养支持相比,序贯性肠内营养可为患者提供机体恢复期间所需的热量及营养元素,从而显著改善患者营养状况,稳定血清Hb水平,减少内脏蛋白的消耗量。在患者预后恢复方面,观察组治疗后2周NIHSS评分低于对照组,并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示,序贯性肠内营养可显著改善患者神经功能,减少感染、腹泻、反流等并发症的发生。可见早期序贯性肠内营养可改善机体营养状况,提高机体免疫力,促使肠道功能恢复、胃酸分泌及胃肠蠕动,提高肠道黏膜屏障功能,避免发生细菌易位或内毒素易位,减少感染发生[15-16];同时序贯性肠内营养可提高机体血浆白蛋白水平及胶体渗透压,减轻脑水肿状态,并为脑组织细胞能量代谢提供必需能量,减少机体组织分解,改善营养状况[17];此外,序贯性肠内营养能升高病灶周围半暗带残存细胞的存活率,满足神经系统修复的营养需求,进而能改善患者神经功能,降低神经功能缺损程度[18]。
综上所述,与肠外营养相比,序贯性肠内营养可促进重症脑出血患者肠道恢复,改善患者营养状况,降低并发症发生率,改善神经功能,临床应用价值高。