脑卒中后吞咽障碍患者针刺与康复训练的时机选择

陈新星,田 玲

(陕西省康复医院 神经内科,陕西 西安,710065)

随着中国人口老龄化程度的加深，缺血性脑卒中等脑血管疾病已经成为引起居民残疾、死亡的主要疾病之一[1]。虽然随着神经科治疗技术与药物的不断发展，缺血性脑卒中患者的病死率已大幅下降，但患者的致残率仍高达80%。吞咽功能障碍是脑卒中后的常见并发症，发生率高达48.6%,可引起患者进食困难及营养不良、误吸、吸入性肺炎，直接影响患者的预后[2]。针刺、康复训练等方法在治疗脑卒中后遗症方面有确切的疗效，但关于吞咽障碍早期介入的研究相对较少。本研究探讨了不同时机针刺和康复训练在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年8月—2017年8月收治的80例缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准:① 符合缺血性脑卒中诊断标准[3],并经头颅影像学检查(CT/MRI)证实;② 合并吞咽障碍;③ 患者家属签署知情同意书。排除标准:① 脑出血、颅内占位病变、进展性脑卒中者;② 合并恶性肿瘤、肝衰竭、肾衰竭、口腔及咽喉占位病变者;③ 合并失语、严重意识及精神障碍的患者。将纳入患者随机分为2组，每组40例,2组患者的临床资料包括年龄、性别、美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)评分、洼田试验分级比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 研究方法

2组均给予针刺和吞咽功能康复训练，其中观察组在急性期(发病2周以内)即介入干预，对照组则于恢复期(发病2周～半年)进行干预。针刺方法:患者取仰靠坐位，针刺选穴为上廉泉穴，以及双侧的风池穴、完骨穴、翳风穴、人迎穴，以单手快速进针法进行针刺，留针30 min,每10 min行针1次,1次/d,5次/周。吞咽功能康复训练:主要内容包括发音和触觉训练、咽部冷刺激、吸吮训练、深呼吸训练、味觉刺激、舌部运动训练及肌肉训练、有效咳嗽及摄食功能训练等,1次/d,每次动作重复10次,5次/周。2组患者疗程均为4周。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能:治疗前后采用功能性经口摄食量表(FOIS)对患者进行吞咽功能评价，该量表反映患者经口摄食的功能，对应7个不同等级，用1～7分表示。完全不能经口进食，为1分;可以依赖管饲进食，为2分;患者需要依赖管饲，但是可以经口进食，食物性质为单一质地，为3分;不需要依赖管饲而可以经口进食，食物性质为单一质地，为4分;多种质地的食物可以完全经口进食，不过进食需要特殊准备或代偿，为5分;完全经口进食，不需要特殊准备，但有特殊的食物限制，为6分;进食完全经口而没有其他限制，为7分。同时采用视频透视吞咽检查(VFSS)量表进行评价，该量表依据患者吞咽时口腔期和咽期吞咽情况，同时根据误吸程度进行评分，总分10分，吞咽功能障碍越轻，则评分越高。

1.3.2 生活质量:治疗前后采用吞咽障碍特异性生活质量量表[4]进行评分，该量表从进食愿望及持续时间、心理压力、恐惧心理、食物的选择、症状的出现情况、社会功能、精神健康、疲劳及睡眠10个方面对吞咽障碍患者的健康状态、生活质量进行评价。

1.3.3 临床疗效:采用吞咽障碍中医评价量表[5]进行疗效判断，主要从10个临床症状进行评价，包括舌强、声嘶语謇、口角流涎、刺激后干呕、食物残留、清嗓(或咯痰)、进食呛咳、吞咽时喉上抬、饮水后声音改变及呛咳。痊愈，指治疗后评分减少≥90%;显效，指评分减少67%～<90%;有效指评分减少33%～<67%;无效则指评分减少<33%。以痊愈、显效及有效例数计算总有效率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后吞咽功能比较

治疗前,2组患者FOIS评分、VFSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者FOIS评分、VFSS评分高于治疗前，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后吞咽功能比较 分

FOIS:功能性经口摄食量表;VFSS:视频透视吞咽检查。与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

2.2 临床疗效比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者临床疗效比较

与对照组比较,*P<0.05。

2.3 治疗前后吞咽障碍特异性生活质量量表评分比较

治疗前,2组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者生活质量评分高于治疗前，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后吞咽障碍特异性生活质量量表评分比较 分

与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

3 讨 论

缺血性脑卒中指动脉粥样硬化等因素导致脑部血液供应障碍，引起局部脑组织缺血、缺氧进而出现坏死或软化，从而出现不同程度的神经功能缺损症状，是中国中老年人常见的脑血管疾病之一。脑卒中患者有70%～80%遗留有各种并发症及后遗症，其中吞咽障碍是常见的并发症之一[6]。吞咽障碍的发生主要是由于脑干与吞咽功能有关的颅神经核受到损伤，进而引起延髓麻痹;此外，双侧皮质延髓束受到损伤也可引起假性延髓麻痹，进而导致吞咽障碍的发生[7-8]。吞咽障碍在临床上主要表现为吞咽困难、饮水呛咳以及误咽、误吸等，并常合并多种并发症如脱水、营养不良，其中最严重的情况是发生吸入性肺炎。研究[9]表明，吸入性肺炎是造成脑卒中患者死亡的重要危险因素，一旦发生吸入性肺炎，患者病死率可达40%～60%。因此，临床需要对患者进行积极的干预、治疗，以改善患者预后，提高其生活质量。

脑卒中后病灶周围存在缺血半暗带区域，有效的康复训练可以刺激半暗带细胞，提高其兴奋性，促进侧支循环轴突-突触联系的建立，进而部分恢复神经功能[10-11]。针对性的吞咽功能训练可以对吞咽肌群进行系统性的训练，加强吞咽肌群的运动，兴奋相关神经，防止其出现废用性萎缩，同时可促进正常吞咽模式的形成，最大限度恢复患者的吞咽功能[12]。针刺疗法治疗脑卒中后遗症具有悠久的历史和确切的疗效，具有调节阴阳、疏通经脉的作用[13]。研究[14]认为，上廉泉穴、风池穴、完骨穴、翳风穴、人迎穴多和迷走神经、舌咽神经有关。因此，取上述穴位针刺具有醒脑开窍、通利咽喉的功效，可加强局部血液循环，激活上行脑干网状结构系统进而刺激中枢神经，对吞咽反射弧的恢复和重建有利。本研究对比了不同介入时机针刺联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者的疗效，其中观察组于卒中后急性期即介入干预，对照组则于恢复期进行介入干预。

本研究结果显示，2组患者治疗后吞咽障碍特异性生活质量量表评分均显著提高，但观察组提高程度更显著;同时,2组患者治疗后的FOIS评分、VFSS评分均较治疗前显著提高，但观察组显著高于对照组;观察组治疗总有效率为90.0%,显著高于对照组的72.5%。由此说明，早期进行针刺及康复训练，可以更好地促进患者吞咽功能的康复，从而改善患者的生活质量及预后。

综上所述，针刺联合康复训练应用于脑卒中后吞咽障碍患者可取得较好的疗效，在急性期介入可以更好地改善患者的吞咽功能，提高疗效。