钆塞酸二钠对肝硬化背景下小肝癌的诊断价值分析

(右江民族医学院附属医院放射科，广西 百色 533000)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全身最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率仅次于肺癌及胃癌，位居第三位[1]，并逐年上升，主要是因为HCC早期无明显症状及特异性体征，大多数患者就诊时肿瘤已较大，或出现门静脉、肝静脉及下腔静脉癌栓，或远处转移，手术和综合治疗无效，3～5年生存期不理想。因此，为了提升治愈的机会并提高患者的存活率，早期发现HCC是极其重要的治疗策略。研究[2]认为，通过多层螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)三期动态增强扫描，超过90%以上的典型HCC可以确诊。但一些研究[3]认为少数肝癌，特别是小肝细胞癌(small hepatocellular carcinoma，sHCC)由于早期肝动脉供血不明显，或存在门静脉供血可能，以及肿瘤较小，sHCC缺乏典型MSCT特征，加上肝硬化的背景使诊断难度增加。如何能提高不典型sHCC的诊断水平是一个亟待解决的问题。据文献报道，钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是肝胆特异性造影剂，其对于HCC的诊断具有较高敏感性，但特异性不高，并且各种文献报道[2-3]结果不一，其对于sHCC的诊断是否有其独特的诊断优势需要进一步研究探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2016年8月—2019年4月期间在我院放射科行MRI平扫、Gd-EOB-DTPA动态增强三期及肝胆特异期扫描共53例患者，所有患者经手术切除病灶，病理证实为sHCC。其中，男42例，女11例，平均年龄(52.28±9.07)岁。病例纳入标准：肝硬化患者，其他影像学检查(B超或MSCT)发现肝内结节，结节最大直径≤3 cm(单个结节最大直径≤3 cm或结节数目不超过2个， 2个结节最大直径的总和≤3 cm)；病例排除标准：患者不配合技术员呼吸指令，腹部伪影较多影响阅片者。

1.2 检查方法 扫描设备采用美国GE公司生产的3.0T 750W MRI扫描仪。患者取仰卧位、足先进，采用腹部GEM线圈，扫描序列: 冠状位T2WI，横轴位T2WI压脂、T1WI LAVA-Flex、DWI。扫描范围包括整个肝脏，增强扫描用双筒高压注射器，用高压注射器将10 ml Gd-EOB-DTPA注射到肘静脉，注射速度为2 ml/s，注射造影剂后，以同样流速注射20 ml生理盐水。注射造影剂后15 s扫描动脉期，55 s扫描门静脉期，120 s扫描平衡期；注射造影剂后20 min扫描肝胆特异期。具体扫描参数如下：TR为4.8 ms，TE为1.8 ms，矩阵288×180，视野400 mm×340 mm，重建层厚3.0 mm，层间距1.5 mm。

1.3 图像分析 将平扫图像(T1WI、T2WI)、动态增强三期(动脉期、门静脉期、平衡期)图像定为A组，A组图像加上肝胆特异期图像定为B组。各指定一名主要从事MRI影像诊断的高级职称医师在工作站上单独分析A、B两组图像，分析A组图像病灶平扫的信号特征、动态增强三期特征，测量病灶最大径，作出影像诊断并记录；观察肝胆特异期肝内病灶的信号特征，结合A组图像特征作出影像诊断并记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。将A、B两组图像诊断结果分别与病理结果进行对比，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

53例患者行上腹部MRI平扫及Gd-EOB-DTPA增强(动态增强三期及肝胆特异期)扫描，均有肝硬化表现，在T2WI上呈网格状改变，共发现60个肝内结节，其中结节位于肝右叶者45个，位于肝左叶者15个。T1WI上，51个肝内结节呈稍低或低信号，9个肝内结节呈等信号；T2WI上，60个肝内结节均呈高或稍高信号。Gd-EOB-DTPA增强动脉期：52个肝内结节明显强化，呈高信号，强化尚均匀，8个肝内结节轻度强化，呈等或稍高信号；门静脉期：53个肝内结节强化迅速减退，呈稍低信号，7个肝内结节仍见轻度强化，呈稍高信号；平衡期：59个肝内结节信号低于肝实质，1个结节呈等信号；20 min后肝胆特异期60个肝内结节未见造影剂摄取，呈低信号，见图1。根据上述平扫及动态增强三期特点，有53个肝内结节被诊断为sHCC，7个肝内结节被诊断为肝硬化结节；60个肝内结节肝胆特异期未见造影剂摄取，均呈低信号，结合肝胆特异期低信号特点，上述7个肝硬化结节被诊断为sHCC。所有肝内结节术后病理被确诊为肝细胞癌，对比病理结果，A组的诊断符合率为88.33%，B组诊断符合率为100%。两者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 A、B两组方法诊断sHCC的比较

注：校正χ2=5.461，P=0.019

注：患者，男，56岁，诊断肝硬化，肝右前叶下段高分化肝癌。肝表面凹凸不平，肝右前叶下段见结节状异常信号，图A：在T1WI上结节相比肝实质呈稍低信号；图B：在T2WI上结节相比肝实质呈高信号，Gd-EOB-DTPA增强动脉期；图C：肝右前叶下段结节显著强化，呈高信号，门静脉期；图D及平衡期图E：结节强化程度减退，呈低信号，肝胆特异期；图F：结节未见造影剂摄取，呈低信号

3 讨论

HCC是最常见的原发性肝癌。病理检查发现HCC合并肝硬化多为乙型肝炎后结节性肝硬化。对于肝硬化高危人群，及早发现和有效治疗HCC对提高HCC患者生存质量及生存率至关重要。实验室检查血清甲胎蛋白(AFP)结合影像学检查(CT或MRI)诊断HCC是临床上常用的手段，由于sHCC的血清甲胎蛋白常常为阴性或升高不明显，因此，MSCT及MRI扫描尤显重要，特别是增强三期扫描。多数HCC增强动脉期肿块明显强化呈高密度或高信号(肿瘤主要是肝动脉供血)，强化不均匀(肿瘤的不均质性)，部分肿块见相应的肝动脉血管增粗，部分病变内见迂曲增粗的病理血管，门静脉期肿块内造影剂迅速洗脱，呈低密度或低信号，根据上述典型特点即可诊断HCC[4]，但部分HCC，并非都是由肝动脉供血，而是以门静脉供血为主，或在门静脉与肝动脉之间相互转变，或是供血血管发育不完善，或是缺乏血供肿瘤等，CT及MRI检查对于上述不典型的HCC，诊断难度明显增加。同时合并有肝硬化结节的sHCC，常规MRI对比剂Gd-DTPA增强对于病灶的定性诊断亦存在一定的困难[5]。

钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)，商品名普美显，普美显增强MRI可以采集动态增强(动脉期、门静脉期及平衡期)图像，提供肝内病灶的血液供应特点，在此基础上可以延长扫描时间(20 min左右)，扫描肝胆特异期。具有正常肝细胞的组织或者病变在肝胆特异期可以摄取造影剂呈高信号，而不具有正常肝细胞的肿瘤、肿瘤样病变或其他感染性病变不能摄取而呈低信号，形成鲜明对比，易于诊断及鉴别诊断。从而提高乏血供病灶的诊断信心及微小病灶的检出水平。sHCC不具有正常肝细胞，肝胆特异期其不能摄取造影剂呈低信号，与周围含有正常肝细胞且具有肝细胞功能的肝硬化结节的等信号形成鲜明对比，使病变更清晰，更容易诊断。根据文献[6]，普美显增强MRI对HCC诊断的敏感性、特异度较MSCT及Gd-DTPA MRI增强高且更具优势。本组患者中，普美显的肝胆特异期扫描结合平扫和动态增强三期扫描在病变诊断中更为准确。

尽管普美显MRI增强对HCC具有较高的诊断灵敏度，但其肝胆特异期诊断特异度并不算高。肝囊肿、部分血管瘤、肝脓肿、肝转移瘤等病变并不具有正常肝细胞，不能摄取造影剂，从而在肝胆特异期呈低信号。肝腺瘤及局灶性结节增生具有正常肝细胞，在肝胆特异期表现为高信号。因此，在疾病诊断过程中，必须在平扫、动态三期增强扫描基础上，结合肝胆特异期图像特点做出诊断。本研究中，53例患者共60个肝内结节在肝胆特异期均为低信号，术后病理均证实为HCC，诊断符合率达100%，这与文献[7]中报告一致。但也有文献[8]报道，少数分化较高的HCC肝胆特异期可以摄取部分造影剂呈高信号，可能是高、中分化的HCC仍然具有少部分正常的肝细胞，在肝胆特异期可以摄取普美显而显示出部分高信号。本组病例中，60个肝内结节肝胆特异期未见造影剂摄取，均呈低信号，本组病理显示HCC存在不同的组织学分级，但其肝胆特异期仍为低信号，一定程度上提示HCC信号特点并不与HCC的组织学分级有关，HCC的分化程度无法预测。有学者认为[9]，其信号改变的分子机制可能与HCC肿瘤组织细胞膜表面OATP是否表达相关。

综上所述，Gd-DTPA MRI动态增强MRI三期结合肝胆特异期扫描能明显提高肝硬化背景下小肝癌的诊断符合率。