186 例消化道穿孔外科治疗临床分析

王 磊，周晔辉，陈 彦

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

消化道穿孔是普外科常见急腹症，不同的病因均可导致消化道穿孔。大多数消化道穿孔通过病史及腹部立位平片或腹部CT可以明确诊断，部分消化道穿孔尤其老年人疼痛不敏感，合并基础疾病较多，诊断较为困难，常需手术探查，才能明确诊断[1]。根据不同的病因、病情以及穿孔部位可以采用不同的手术方式[2]。延误诊断，高龄，术前感染性休克以及合并有基础疾病是术后死亡以及并发症发生的高危因素[3-5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对苏州大学附属第一医院2009年—2011年186例不同部位消化道穿孔急诊手术进行回顾性分析。病人的年龄、性别、手术方式、主要出院诊断、住院天数、是否发生并发症、死亡率及术前病程时间被记录。病人根据穿孔部位被分为胃穿孔组，十二指肠穿孔组，小肠穿孔组及结肠穿孔组。手术方法：胃十二指肠穿孔行单纯修补术124例，胃癌根治术1 例，胃癌姑息性切除1 例，胃大部切除2 例，胃空肠吻合＋十二指肠造瘘1 例，小肠穿孔修补10例，小肠部分切除14 例，小肠造瘘3 例，小肠部分切除＋造瘘3 例，右半结肠切除1 例，结肠穿孔一期吻合6 例，造瘘20 例。

1.2 数据分析 统计分析采用SPSS 21统计软件包进行。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。手术相关并发症的发生与术前病程时间的关系采用Logistic回归进行分析，术前病程时间与住院天数采用双变量相关分析。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人特点和手术方式 186 例消化道穿孔病人的临床资料，男146 例，女40 例，年龄15～90 岁，其中胃穿孔组66 例，十二指肠穿孔组63 例，小肠穿孔组31 例，结肠穿孔组26 例。总样本平均住院时间为(11.5±7.5)d，平均入院前病程时间为(21.2±21.6)h，手术相关并发症发生41 例（20.6%），＞60 岁患者平均术前病程时间明显高于≤60岁患者[(34.2±25.8)h vs (12.7±12.3)h，P＜0.001]。从其它基本情况看，结肠穿孔组病人相对于胃穿孔组与小肠穿孔组，平均年龄较高（64.5 岁 vs 53.4 岁，P＜0.05；64.5 岁 vs 44.3 岁，P＜0.05），术前贫血（HGB＜90 g），电解质异常，术前低白蛋白（白蛋白＜40 g），术前基础疾病发生率均较高，术前病程时间（相对于胃穿孔组）明显较长（30.3 h vs 21.3 h，P＜0.05）。（表1）

表1 消化道穿孔患者临床资料对比

2.2 术前病程时间与住院天数及手术相关并发症 在胃穿孔组，术前病程时间与是否发生并发症应用单因素Logistic分析存在明显相关性（P＜0.001）。小肠穿孔组术前病程时间与手术相关并发症无明显相关（P＝0.844），同样的情况见于结肠穿孔组（P＝0.519）。术前病程时间与住院天数方面，双变量相关分析显示胃穿孔组术前病程时间长短与住院天数存在显著的正相关性（P＝0.002），十二指肠穿孔组也存在一定正相关性（P＝0.034），而在小肠穿孔组和结肠穿孔组则不存在明显的相关性（P＝0.867，0.800）。

2.3 术前基础情况与术后并发症的关系 消化道穿孔患者术前若存在贫血、凝血异常、低白蛋白血症、电解质异常等情况，术后并发症发生率较正常患者差异具有统计学意义（P＜0.001）。（表2）

表2 消化道穿孔患者治疗中情况对比

3 讨论

本次研究主要目的为探讨不同穿孔部位术前病程时间对于住院天数及术后并发症发生的影响差异，同时也对其他影响预后及并发症发生的因素进行了统计。我们发现术前低钾血症，术前贫血，术前凝血异常，术前低白蛋白血症在结肠穿孔组均高于胃穿孔组（表1），且＞60 岁患者上述危险因素的比例均高于≤60 岁患者。而术前低钾血症，术前贫血，术前凝血异常，术前低白蛋白血症对住院天数以及术后并发症的发生率有较大影响[6-7]（表2）。胃穿孔组与结肠穿孔组的对比中，结肠穿孔组在住院天数以及并发症发生率上均高于胃穿孔组，这与结肠穿孔组有着更高的年龄，术前贫血（P＜0.001），更高的术前低白蛋白发生率（P＜0.001），有着更多的术前基础疾病发生率以及术式较复杂等因素均有关[4]（表1）。在术前病程时间方面，由于上消化道穿孔诊断并不困难，一般有溃疡病史，或其他胃病史和服药史等，穿孔后最主要的症状是突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样先从上腹开始，很快扩散至全部，局限性腹痛压痛也较明显，引起腹膜炎后形成所谓板状腹，故而一般术前病程相对较短，但在一部分病人由于食物堵塞穿孔部位，或者穿孔后被大网膜覆盖，以及空腹穿孔等原因，使得腹膜炎症状相对缓和，从而使术前病程延长[8]，或者上消化道穿孔发生于老年患者当中，由于老年人对炎症刺激的不敏感，症状体征均不明显，导致术前病程时间延长。结肠穿孔在病理生理学特点以及发病因素上较胃穿孔有较大差异，表现在粪便污染，细菌量较大，症状出现较晚、较重，基础情况较差等方面，往往术前病程时间较胃穿孔长，术前病程时间的差异性较大，这也导致了较重的腹膜炎和更差的手术时机，从而导致较高的死亡率和并发症发生率（大约30%）[9-10]。对于术前病程时间，应用单因素Logistic分析发现仅在胃穿孔组术前病程时间与手术并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.001）。而在小肠穿孔组，结肠穿孔组则差异无统计学意义。同样有趣的是，随着术前病程时间延长，胃穿孔组住院天数相应延长（P＝0.002），而这种情况却不存在于小肠穿孔组（P＝0.867）和结肠穿孔组（P＝0.800）。这可能与胃穿孔组本身住院天数与术后并发症发生率均较结肠穿孔组低，预后较好，而随着术前病程时间的延长，腹膜炎的加重，术后并发症发生率及住院时间明显上升有关。另外，上消化道穿孔中术前病程时间较长者以老年人为主，对于老年患者，容易发生水电解质酸碱平衡紊乱，加上营养不良、基础疾病较多，降低了手术的耐受性，也是使上消化道穿孔预后对术前病程时间较敏感的因素，而结肠穿孔在早期就受到大量细菌和粪便污染而且腹膜炎发生时间较晚[10]，这种病理生理改变和更加复杂的手术方式决定了更长的住院时间和术后并发症发生率。所以消化道穿孔中，上消化道穿孔发展较快，尤其是老年人若延误诊断，病死率较高，但若早期手术治疗往往效果较好，而在结肠穿孔，由于穿孔一开始腹腔即受到较重细菌污染，故而即使早期手术治疗，术后并发症的发生率仍较高。因此在消化道穿孔的诊疗过程中，上消化道穿孔的早期诊断及积极的手术治疗显得更为重要。