公立医院薪酬分配现状、存在问题及对策的质性研究

赵明阳 洪学智 张金鹏 张怡淳子 有明妍 孔军辉

(北京中医药大学管理学院，北京市 100029，电子邮箱：zmy036@163.com)

推行公立医院改革是新医改攻坚克难的重点领域，其中公立医院人事薪酬制度改革是医疗体制改革的核心环节。当前政策鼓励外资及社会资本进入医疗行业，而大量民营专科医院及外资高端医疗品牌的进入都给公立妇产医院的生存与发展带来不可忽视的挑战与竞争[1]。社会比较理论表明，人们会在重要方面(如薪酬)与他人进行比较，进而调整自己的思考和行为[2]。薪酬关乎医务人员切身利益，员工对薪资公正性的认知，会影响其工作态度和行为。对医院而言，做好薪酬管理，以及建立科学、公平的薪酬分配体系，是调动医务人员积极性、促进医护协作、稳定人员队伍、提升医院核心竞争力的有效手段[3]。本文以某二级妇幼保健院为例，通过调查目前公立医院薪酬管理体系现状，分析其在薪酬分配过程中存在的主要问题，为设计科学、合理、富有竞争力的薪酬分配体系提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某二级甲等妇幼保健院的87名医护人员为研究对象，进行半结构化访谈，分为领导访谈(13人)和科室访谈(74人)两部分。领导访谈针对院领导班子、各中层领导，科室访谈对象为每个科室的科室主任、护士长或员工代表。

1.2 访谈方法 本研究通过中国知网、万方、维普等数据库查阅与医院绩效薪酬相关的文献，并在此基础上设计访谈提纲。院级领导访谈提纲包括：(1)本院目前的财务收入、业务量、技术开展等情况，及其与本市同级妇幼保健院的差异；(2)医院的外部竞争环境如何；(3)本院目前的绩效工资水平、科室内部及科室之间的奖金水平差异、员工满意度等。科室访谈提纲包括：(1)与本市其他妇幼保健院相比，本科室的业务量及业务水平如何，差距的主要原因；(2)本科室的病源是否充足，工作量是否饱和；(3)当前科室内二次分配的情况，是否满意；(4)对本科室内部管理的评价，例如气氛融洽、协作良好、公平开放、高效工作、科研学习风气等；(5)对医院管理及绩效激励的建议。

1.3 分析方法 为了保证访谈资料收集的准确性，先由两名参与访谈的研究人员对收集的资料进行初步的筛选和剔除；然后将所收集的文件、录音等资料一起导入NVivo12.0进行编码和节点(原始语句)创建，进一步对资料进行阅读、归纳、编码和提炼。其中，开放式编码指对所收集的原始数据进行拆分、比较和缩编并用正确的概念或范畴重新组合的过程[4]。通过NVivo12.0建立项目，导入收集到的87名访谈对象的录音等文件，利用软件的“节点”功能进行初步编码。主轴编码指对开放式编码所得的树状节点或范畴归类整合，分析各范畴的内在联系，提炼主范畴的过程[5]；基于扎根理论的程序(条件-现象-行动/策略-结果)[4]，进一步对开放式编码中得到的16个范畴进行归纳和提炼。

2 结 果

2.1 开放式编码 最终确定856个自由节点和47个树状节点，见表1。通过对各个树状节点进行分类组合，最终归纳出16个范畴(分别编号a1～a16)，即医院的经济运营情况主要与财务收入情况、业务量、技术开展、人员配置、工作目标或预算、患者来源、同级差异、政策等联系紧密。医院面对的外部竞争、内部管理情况及薪酬分配方案直接影响到医务人员对医护人员的薪酬水平差异、薪酬公平性等的感受，访谈涉及的主要范畴见表2。

表1 开放式编码中的树状节点

表2 开放式编码所形成的范畴与节点

2.2 主轴编码 最终抽象出3个核心范畴，即业务现状、内外环境、薪酬分配结果，分别编号A1、A2、A3。主轴编码所形成的主范畴及其频次和百分比见表3。该医院的薪酬分配基于医院的业务现状，当前的薪酬分配模式受到外部竞争和内部分配政策的影响，导致医护人员薪酬水平的差距较大，缺乏公平性，进而引起员工工作积极性降低、工作压力大、人员流失等情况。该院薪酬分配的关系模型见图1。

表3 主轴编码所形成的主范畴及其频次(n=47)

图1 该院薪酬分配形成的关系模型

3 讨 论

3.1 医院内外环境艰难 公立医院薪酬制度改革的核心内容是优化公立医院薪酬结构、合理确定公立医院薪酬水平。李爱芳等[6]提出，现阶段公立医院存在薪酬水平低、缺乏可持续增长机制、资金来源不平衡、医院间差别大等突出问题，既缺乏外部竞争力，又缺乏内部公平性，这与本研究结果相似。本研究所调查的妇幼保健院除承担繁重的公共卫生任务外，还要面对民营妇产医院的竞争；同时，医院自身的发展有限，硬件设备条件差，分院区由于租赁场地每年还需负担较大的经费，这些都给医院的经营带来负担。而内部医护人员的工作压力大、承担的风险重，薪酬待遇水平低等情况，严重威胁医护人员队伍的稳定。在访谈过程中，医护人员多次提出近10年来其薪酬水平未有增长，同时访谈分析结果显示，内外部环境对医院薪酬分配的影响最大，占比达59.57%，说明在制定薪酬分配的过程中要加强内部的管理，特别是对于本研究中的妇幼专科医院，政府应该针对其专业和特色，适当地进行政策倾斜，加强财政投入。

3.2 医护人员薪酬水平未能体现其劳动技术价值 医疗行业具有人才培养周期长、职业风险高、技术难度大和责任重等特点，特别是当前随着人们法制意识提高，医患关系紧张，医疗秩序失范，医务人员也因此面临着日益严峻的医疗责任风险[7]。因此，关注并稳步提高医护人员的薪酬水平，是调动医务人员积极性的必要手段，也是最直接的措施。王禾等[8]提出，与医生所花费的时间成本及教育支出相比，其薪酬水平并未通过合理的方式得到相应的回报。陆雅文等[9]对南京市公立医院医务人员薪酬满意度的调查结果显示，员工薪酬总体满意度仍处于一般水平,具有较大的提升空间，与本研究结果相似。江蒙喜[10]认为，薪酬制度改革最需要倾斜的是价值。制定薪酬分配办法要充分体现医、护、技、药、管等不同岗位的差异，体现知识、技术、劳务及管理等要素价值，避免“大锅饭”。本研究中，职工对于薪酬满意度低的重要原因在于其劳动所得并不能有效地体现出自己的付出，各个岗位之间的差异没有明显区分。例如，访谈中有护士长表示，产科护士不仅要照顾产妇还要对新生儿进行监护，工作压力和强度大，但是并没有相应的补贴；另外，取消药品加成后，门诊增设医事服务费，但只有医生的劳动价值有所改善，护士并没有任何改善。因此，今后的改革应该照顾到每一位医务工作人员，使其劳动价值都有所体现。

3.3 绩效分配缺乏公平性 绩效薪酬的公平性直接影响员工对薪酬整体水平的认知。既往有学者提出了“参照群体理论”[11]，即人们不仅会将自己与同职业的其他从业者进行比较，也会将本职业群体与其他职业群体进行比较，从而形成对自己收入是否公平的判断，继而产生微观公平感[12]。特别是当今科技飞速发展、自媒体时代信息网络便捷的环境下，员工对自己的社会地位和薪酬水平有了更全面和清晰的判断，因此，设计科学合理的绩效考核方案，满足员工“微观公平感”显得尤为重要。本研究中的“薪酬不公平感”主要源于同工不同酬以及科室内部的二次分配。该院合同工与在编人员所做的工作数量和质量无差别，但是待遇存在差异，难免造成合同工工作积极性受损；该医院的二次分配问题主要体现在医生护士的差距比上，医护奖金差是造成员工不平感的首要因素。薪酬关乎医务人员的切身利益，科室的二次分配体现的是利益的再分配，因而敏感性强。因此要处理好科室分配问题，使医护和谐共赢进而为医院创收。

3.4 建议及措施

3.4.1 加强政府投入和政策支持：妇幼保健医院由于自身所承担的保健和公共卫生的任务大而具有更强的公益性，因此对于这类专科医院，政府应该加大财政投入，实行一定的政策倾向，为预防保健等公共卫生工作提供充足的基础保障。同时，政府应适当提高医疗收费定价，本研究中该院与妇产相关的收费标准仍参照20世纪90年代的标准执行，当前医改中医疗收费标准的改革还未涉及该院的相关科目。

3.4.2 加强学科创新，提高服务质量和效率：医院在发展中，不仅要“节流”，更要“开源”，因此要加强医院专业特色、促进优势学科建设和巩固，不断改革创新，提升技术水平、提高医疗服务质量、改善医疗服务环境、通过服务量和效率的提高增加医疗服务收入。

3.4.3 加强医院内部管理，构建科学合理的薪酬分配体系：建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，让医务人员的收入趋于合理至关重要[13]。绩效分配要向岗位风险大、技术难度系数高的岗位倾斜，真正体现医疗技术的服务价值，使医务人员的付出能得到合理的报酬，以充分调动职工的积极性[14]。与此同时，要对科室内部的二次分配制度进行重构，这可以借鉴国外的基于“医师劳务价值相对值表”定价医疗服务项目，按医师的工作量给付支付薪酬[15]，即一方面，可以考虑科室价值系数、岗位价值系数、资历、文凭等综合系数来制定分配方案；另一方面，可以尝试医生、护士分别实行纵向绩效考核办法，避免不同工种在同一平台上比较而导致的心理落差。科室二次分配尽可能体现“多劳多得、优绩优酬”的理念，充分发挥激励医务人员的作用。