成人机械通气声门下吸引策略的最佳证据总结

魏亚倩 曹子璇 包芸 邹晓月

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)因发病率及病死率较高，已成为机械通气患者严重的并发症之一，是危重症患者重要致死原因[1]。使用气管插管时气囊和声门下形成死腔，积聚一定的分泌物，可因呼吸、气囊压力不足移行至下呼吸道导致VAP的发生，传统的气管插管和常规吸引方法很难直接吸出[2]。因此，国内外大量VAP预防指南[3-4]中将声门下吸引作为防范VAP的重要措施之一。声门下吸引又称气囊上滞留物引流，是指使用附加于气管套管内的引流管对气囊上滞留物进行负压引流的一项操作技术，从而可减少“黏液湖”的形成和口咽部、胃肠道致病菌逆行吸入的机会，降低VAP的发生率[5]。然而目前对于声门下吸引滞留物操作并没有循证实践证据总结，其方式的选择、负压的调节、具体操作方法及注意事项并不明确。因此，护理人员以循证理论为指导做出科学、正确、有效的护理决策来进行声门下吸引显得至关重要。本研究通过检索声门下吸引相关研究(含原始研究)进行文献质量评价、证据提取和分级，总结出声门下吸引规范化护理的最佳证据，为临床科室提供科学的声门下吸引护理方法，缩小最佳证据与实践之间的差距，为减少声门下吸引相关并发症提供证据支持，为制定标准化声门下吸引办法提供参考，促进专科护理发展。

1 资料与方法

1.1检索策略 采取自上而下的检索策略，检索数据库依次为：BMJ最佳临床实践(British medical journal best practice)、Up To Date、Cochrane library、JBI循证卫生保健数据库、美国指南网(National guideline clearinghouse，NGC)、英国国家临床医学研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、中国指南网、加拿大安大略护理学会网站、美国护理学院学会，并补充了原始文献数据库Pub med、CINAHL数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)。英文检索主题词为“Pneumonia ”OR “Ventilator-associated pneumonia ”OR “Subglottic secretion ”OR“Subglottic secretion drainage”OR “Subglottic drainage” OR “Subglottic suctioning” OR “glottic”，中文检索词为“呼吸机相关性肺炎” “机械通气” “声门下吸引” “声门下引流” “气囊上滞留物”，检索时限为建库至2019年9月1日。

1.2文献的纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为成人机械通气患者。(2)涉及到声门下吸引的研究。(3)研究类型为指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价等。(4)研究语种为中文或英文。排除标准：文献质量评价不通过的研究。

1.3文献质量评价标准 (1)质量评价标准：指南的质量评价标准使用临床实践指南研究与评价国际工作组2009年更新的《临床指南研究与评价系统》(The Appraisal of guidelines for research & evaluation instrument，AGREE Ⅱ)，包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性等6个维度的评价，按照公式对每项条目的得分进行标准化处理，标准化处理结果以百分比形式呈现，指南中大部分条目标准化处理结果≥60%为强烈推荐，30%～60%为推荐，<30%为不推荐[6]。临床决策、最佳实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。(2)系统评价：采用荷兰阿姆斯特丹自由大学医学研究中心和加拿大渥太华大学发表的AMASTAR(Assessment of multiple systematic reviews)量表进行评价[7]，该量表共包括11个条目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、未采用”。(3)随机对照试验、类试验、队列研究、专家共识/意见、病例对照研究等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)进行评价。(4)推荐实践和证据总结的质量评价依据证据对应原始文献的类型选择相应的评价标准进行质量评价，从JBI数据库获取的证据总结和最佳实践信息册中提取的证据，直接引用其对应的级别和推荐强度。

1.4文献质量评价过程 文献由2名研究者独立阅读，确定文献的质量等级。对难以达成一致意见的文献，与研究小组的第3人商议，决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先、国内指南优先的原则。

1.5证据等级及推荐级别 本研究按照澳大利亚JBI循证护理中心的证据分级系统(2014版)[8]进行证据级别划分和推荐强度标注，根据证据的可靠性，将证据推荐意见分为2个级别，分别为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。对于不一致的评价结果，由研究小组成员通过讨论后确定最终的证据划分结果。研究小组4名成员均具接受过循证医学或循证护理方面的系统培训，在文献检索、证据分级和证据质量评价方面具有丰富的经验。

2 结果

2.1文献纳入结果 通过对上述电子数据库进行检索，共检索相关文献167篇，通过主题词筛选及文献的纳入排除标准筛选后，最终纳入15篇文献，其中指南3篇[3,9-10]，证据总结1篇[11]，系统评价2篇[12-13]，专家共识1篇[14]，随机对照试验7篇[15-21]，类实验1篇[22]。证据来源和基本情况，见表1。

表1 文献纳入结果

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南 本研究纳入了3篇指南[3,9-10]，1篇为国内以专家共识为基础的指南，2篇为国外指南，指南推荐级别均为B，准予纳入。各维度标准化百分比质量评价结果，见表2。

表2 指南的质量评价结果(n=3)

2.2.2随机对照试验 本研究纳入7篇原始研究[15-21]，来源于PubMed、CINAHL和中国生物医学文献数据库。研究设计完整，整体质量高，准予纳入。随机对照试验的质量评价结果，见表3。

表3 随机对照试验的质量评价结果(n=7)

2.2.3系统评价 本研究共纳入2篇系统评价[12-13]，1篇来源于PubMed，1篇来源于中国生物医学数据库，两项研究设计较完整，整体质量较高，准予纳入。系统评价的质量评价结果，见表4。

2.2.4类试验 本研究纳入1篇类实验研究[22]，来源于中国生物医学数据库。研究设计完整，整体质量高，准予纳入。类试验的质量评价结果，见表5。

表5 类试验的质量评价结果(n=1)

2.2.5专家共识/专家意见 本研究纳入1篇专家共识[14]，来源于中国指南网。研究设计完整，整体质量高，准予纳入。专家共识的质量评价结果，见表6。

表6 专家共识的质量评价结果

2.4最佳证据总结 最终从15篇声门下吸引的文献总结出14项证据，包括适宜对象、导管的选择、吸引方式、负压调节、不良反应预防等方面，按照JBI 2014版干预研究证据预分级系统以及证据推荐级别系统对证据进行评价，见表7。

表7 成人机械通气声门下吸引策略的最佳证据总结

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

3 证据汇总及分析

3.1适宜对象 通过对气管插管气囊上分泌物的吸引，可以降低分泌物吸入的风险，从而降低VAP的发生率。目前已经设计使用带有声门下分泌物吸引的气管插管(SSD导管)，但1项Meta分析研究[9]表明，在预计需要超过48～72 h的机械通气的患者中使用声门下分泌物引流，其机械通气持续时间的缩短较明显(Level 2)。因此不是所有患者使用均能获益，需要在医院内紧急插管的患者和有延长机械通气风险的术前患者是合理的候选对象。国内外指南[3,9]均建议对在预测有创通气时间超过48h或72h的患者使用带有声门下分泌物吸引的气管插管(B级推荐)，但不建议给预拔管患者重新放置声门下分泌物吸引的气管插管[11](Level5)，重新插管是发生VAP的独立危险因素。

3.2导管选择 1项大型的多中心随机对照试验发现，镀银气管插管降低了36%的VAP发生率，但未发现对平均机械通气持续时间、住院时间或死亡率的影响[9](Level 1)，故不常规推荐使用镀银气管插管。就气管插管气囊的材料而言，建议采用聚氨酯制成的圆锥形气囊以预防VAP的发生，尤其是长期机械通气者(B级推荐)。1项随机对照试验[11]表明，相对于聚氯乙烯材料制成的气囊，由聚氨酯制成的气管插管气囊所致的VAP发生率更低(Level 1)。

3.3声门下吸引的方法选择

3.3.1持续吸引与间歇吸引方式 1篇随机对照试验的Meta分析[12]比较持续声门下吸引(Continuous aspiration of subglottic secretions,CASS)和间歇声门下吸引方式(Intermittent aspiration of subglottic secretions，IASS)的治疗效果差异，结果表明在VAP发生率、机械通气时长、ICU住院时长、死亡率等方面二者无明显差异(Level 1)，但其并未提及黏膜损伤发生差异情况。而国内人工气道气囊管理的专家共识[14]指出SSD导管在使用过程中仍存在一定的局限性，即使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续声门下吸引方式，因此，目前倾向于使用间歇吸引方式(Level 5)。另外1篇研究间歇声门下吸引与VAP发生率的Meta分析和试验序贯分析[13]结果表明，间歇声门下吸引可减少VAP的发生率，并推迟VAP的发生时间，但并不能减少死亡率和ICU住院时长，建议对ICU高危患者采用间歇声门下吸引方式(Level 1)。此外一项比较CASS、IASS、无SSD 3种方式与黏膜损伤发生情况的RCT研究[19]结果显示，CASS组和IASS组的早发性和晚发性VAP发病率及发生时间相似，CASS组和IASS组VAP的发病率及发生时间均低于无SSD吸引组，IASS组的气囊上方吸引液潜血阳性率低于CASS组，提示IASS有更低的气道黏膜损伤风险(Level 1)。一项动物实验[23]也表明在相同压力下,持续吸引与间断吸引相比较,虽然持续吸引的效果好于间断吸引,但对气道的损伤更严重(Level 5)。综上所述，所以治疗条件允许的情况下,声门下吸引方式宜选择IASS较为安全有效。

3.3.2间歇冲洗方式 1项类试验[22]结果表明，间歇声门下冲洗结合持续声门下吸引可以更好地引流囊上滞留物，降低SSD导管附加管堵塞的发生率，使声门下引流更加充分，进而避免囊上分泌物沿气管壁下行，降低VAP发生率(Level 2)。

关于冲洗液的选取，国内1项随机对照试验[21]探讨了银尔通、呋喃西林和洗必泰间歇冲洗气囊上分泌物对预防VAP的效果对比，结果表明对于5 d内VAP发生率，3组无明显差异，但5d后分泌物中VAP菌落数和VAP发生率，银尔通组低于另外两组，且分泌物引流量较其他两组有所减少(Level 1)。

3.3.3气流冲击方式 1项随机对照试验[16]表明，采用气流冲击法清除声门下分泌物安全有效，仰卧位和高峰值流量提高了清除效率，能有效地排出大部分分泌物(Level 1)。另1项随机对照实验[17]也表明气流冲击法联合间歇声门下吸引能够更有效地将聚积在气管插管气囊上方的声门下分泌物清除，从而降低VAP的发生率，缩短患者的机械通气时间和ICU住院时间(Level 1)。以上两项研究均是运用简易呼吸囊进行气流冲击，而最近1项随机对照实验[18]探讨呼吸机吸气屏气键联合气囊充放气法和简易呼吸囊联合人工手法2种气流冲击法在清除气管插管患者气囊上滞留物中的效果，结果表明两种气流冲击法均可以有效地降低VAP的发生率，但呼吸机吸气屏气键联合气囊充放气对生命体征影响更小，患者更易耐受，医护人员更容易掌握与配合(Level 1)。

3.4声门下吸引负压的选择 国外实践指南[10]指出，持续声门下吸引使用20 mmHg负压，间歇声门下吸引使用100～150 mmHg负压(B级推荐)。而国内对于2种声门下吸引方式的压力值暂无定论，其中1项随机对照试验[20]探讨持续声门下负压吸引对不同黏稠度分泌物的吸引效果，结果表明，Ⅰ度(稀痰)分泌物使用20～40 mmHg，Ⅱ度(中度粘痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分泌物选用40～60 mmHg负压进行声门下吸引，不仅保证吸引的有效性，还能够有效避免吸引并发症的发生，减轻患者的痛苦，增加舒适度(Level 1)。另外一项动物试验研究[23]发现持续声门下吸引负压为40～60 mmHg时对气道损伤最小，且间歇6 h,在负压80～100 mmHg下行声门下吸引既能保证患者的安全,又能保证吸引达到最大化,但由于其采用的是动物试验，其安全性有待进一步研究证实(Level 5)。

3.5声门下吸引不良反应的预防

3.5.1气囊压力 国内人工气道气囊管理的专家共识[14]中指出，多项VAP预防指南均推荐气囊压力范围应在25～30 cmH2O(A级推荐)。气囊多会随时间推移而有微漏气的现象发生，如果气囊压力过低则不能有效封闭气道，造成气管插管漏气、误吸等。气囊压力过大则可能造成黏膜损伤甚至气管食管瘘，因此建议采用自动充气泵维持气囊压，无该装置则每隔6～8 h手动测量气囊压(B级推荐)。

3.5.2感染 尽管尚无充分研究证据，但声门下吸引操作不当可能会导致气道深部感染，因此按照国内外指南[3,9]共同指出，在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌操作规程，包括洗手和戴口罩(B级推荐)。

3.5.3黏膜损伤 最近1项比较2种吸引方式造成黏膜损伤的前瞻性随机对照实验[15]中发现，当患者随机接受20 mmHg的持续声门下负压吸引治疗或100 mmHg的间歇声门下负压吸引治疗时，气管粘膜损伤在CASS和IASS之间并无差异，但IASS患者的吸引量较高，误吸的可能性较低(Level 1)。因此在临床工作中使用恰当的负压吸引方式及其对应的恰当负压值进行声门下吸引并且实时关注气囊压力并保持其在安全范围，就能在一定程度上减少甚至避免气道黏膜的损伤。

4 小结

本研究总结了成人机械通气患者声门下吸引操作的最佳证据，旨在为临床医务人员提供准确声门下吸引的操作方法和管理依据，内容多来自基于系统评价的证据总结报告和国内专家循证共识，证据内容较为集中，不同主题的证据总结报告涉及相同的研究证据，但在临床实际应用时，需要充分考虑临床情景，审慎地将证据融入到实际操作中，保证患者安全，预防VAP的发生，提高护理质量。