职业性手毁损伤患者急性应激反应现状及影响因素研究

杨阳 栾晓嵘

(山东大学齐鲁医院，山东 济南 250000)

随着我国制造业和动力机械化程度的提高，工伤比例在手外伤患者中高达76%[1]。在美国，每年约有108万名工人手部受伤，欧洲每年职业性手部受伤比例占手外伤比例的14%～23%[2]。对衡阳市职业性手外伤的研究[3]发现，损伤程度为中度以上的患者为64.36%。急性中重度手外伤作为一种应激事件，具有突发性和不可预测性，对患者造成生理、心理、经济、社会功能等方面的影响，极易发生急性应激障碍(Acute stress disorder，ASD)[4]。ASD又称急性应激反应(ASR)，指由于个体暴露于急性、严重创伤事件而致身体的伤害、认知功能受损、情绪失调、丧失亲人、财产损失等灾难性的后果，由此产生的一过性的精神障碍[5]，主要表现为麻木、情感分离、人格解体、对经历的创伤事件的反复再体验、对创伤事件的回避以及高警觉性等，如不能早期发现、治疗，可能发展为延迟性应激障碍(PTSD)[6]，持续影响患者的心理健康和生活质量等。目前，国内对中重度手外伤术后患者心理问题及ASD的研究较少。故本研究旨在了解中重度手外伤术后患者急性应激障碍的症状，并探索其影响因素，以期为临床采取干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样方法，选取2018年1—12月济南市某三级甲等医院显微外科住院治疗的职业性手毁损伤术后患者250例，其中男性166例，女性84例。纳入标准：(1)依据手外伤等级评分(HISS)符合中度以上损伤的诊断标准[7]。(2)年龄≥18岁。(3)患者均知情同意参与本研究。(4)认知能力正常，能配合完成问卷调查。排除标准：(1)既往有精神疾病及意识障碍病史的患者。(2)合并有其他部位损伤者。

1.2调查工具

1.2.1一般情况调查表 自行设计，包括患者的人口统计学资料和疾病相关资料。人口统计学资料包括性别、年龄、文化程度、医疗费用来源、家庭收入；疾病相关资料包括有无并发症、受伤手别、受伤时有无恐惧。

1.2.2急性应激反应量表(Acute stress disorder scale，ASDS) 由美国心理学家Bryant等[8]编制，用于测量个体的应激症状。此量表包含 19 个直接对应ASD 标准的项目，共4个维度分别为分离、再体验、回避、高警觉。每个项目采用Likert 5点计分制。此量表主要评价ASD症状的严重程度，也可作为ASD的筛查量表，ASDS总分≥56分，即可诊断为急性应激障碍。该量表中文版Cronbach′s α为0.89[9]，本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.90。

1.2.3社会支持评定量表(Social support assessment scale，SSAS) 该量表由肖水源[10]编制，用以了解个体社会支持的情况，该量表包括 3 个维度 10个条目，即客观支持(条目2、6、7)、主观支持(条目1、3、4、5)和对支持的利用度(条目8、9、10)。总分为10 个条目得分之和，分数越高代表社会支持越好。评价标准：低社会支持水平≤22分，中度社会支持水平23～44分；≥45分为高水平。该量表总分2个月重测信度为0.92，各条目一致性r1-10为0.89～0.94。

1.2.4心理弹性量表(CD-RISC) 由美国心理学家Connor等[11]编制，可用于应激障碍患者，了解患者心理弹性水平，Cronbach′s α为0.89。本研究使用国内学者卢樟秀等[12]翻译并修订的中文版量表，该量表包括坚韧性、力量性、乐观性3个维度，共25个条目。每个条目均按照0分(从不)、1分(很少)、2分(有时)、3分(经常)、4分(几乎总是)Likert 5点计分制，总分0～100分，得分越高，表明心理弹性水平越高。本研究中Cronbach′s α系数为0.82。

1.3调查方法 问卷由经过培训的两名专业人员收集，并采用统一的指导语经研究对象知情同意后填写。如研究对象存在手功能障碍等问题，则由研究人员不带暗示性地向研究对象逐条阅读问卷内容，并勾选其选择的选项。所有问卷需当场发放并当场收回，研究人员立即检查问卷的完整情况，及时完善补漏。本次调查共发放257份问卷，回收250份，有效回收率为97.28%。

2 结果

2.1急性手毁损伤患者ASDS得分情况 见表1。

表1 急性手毁损伤患者ASDS得分情况 分

2.2急性手毁损伤患者术后ASDS得分与一般资料的单因素分析 见表2。

表2 急性手毁损伤患者术后ASDS得分与一般资料的单因素分析

注：*为χ2值。

2.3职业性手毁损患者社会支持、心理弹性得分情况 职业性手毁损伤患者社会支持总分为(30.55±5.13)分，低于常模(34.56±3.73)分[10]，其中对社会支持的利用度最低，为(6.40±2.31)分，心理弹性总分为(64.89±16.96)分，低于常模(71.04±11.37)分[13]。见表3。

表3 职业性手毁损伤患者心理弹性与社会支持得分情况

2.4ASDS与社会支持及心理弹性的相关性 见表4。

表4 ASDS与社会支持及心理弹性的相关性(n=250)

注：*P<0.01。

2.5手毁损伤患者急性应激障碍症状影响因素的多元线性回归分析 以急性应激障碍得分为因变量，单因素分析中有统计学意义的6个变量及社会支持、心理弹性为自变量进入多元线性回归分析。分析结果显示：社会支持、心理弹性、受伤时有恐惧无助感、性别4个因子进入急性应激障碍的回归方程，共解释了总变异的66.3%。见表5。

表5 手毁损伤患者急性应激障碍症状影响因素的多元线性回归分析(n=250)

注：调整R2=0.663，F=31.687,P<0.001，Durbin-Watson=1.728。

3 讨论

3.1急性手毁损伤术后患者急性应激反应现状 本研究显示，手毁损术后患者ASD的检出率为30.4%，国外研究运用不同的方法得出手外伤ASD的发生率为1/3[4]。国内研究[14-16]根据不同的样本量、疾病类型、ASD诊断量表、研究病程不同，得出ASD的发生率为22.2%～43.9%。本研究中，ASDS总分(43.99±16.13)分，高于Li Wang等[17]对353名汶川地震幸存者的研究，与袁静[18]对腹部肿瘤患者配偶的得分相近。其中高警觉症状得分最高，与国内外研究均相似[4,17,18]。目前，对由创伤引起ASD的发生机制尚存在争议，手毁损伤作为创伤事件具有突发性及不可预测性，创伤后患者面对剧烈疼痛、肢体残缺、社会功能障碍等极易引起心理应激障碍的发生。相关研究报道[15]，早期识别及有效的干预可以极大程度降低ASD的发生和危害程度，并对疾病的康复具有积极的作用。但在临床工作中往往忽略了心理社会因素在患者术后康复中的作用，使患者错过了最佳干预时期，最终导致PTSD。因此，早期识别职业性手毁损伤患者ASD发生的危险因素并及时干预，降低患者ASD的发生率和严重程度，对促进患者的身心健康都具有重要意义。

3.2职业性手毁损伤患者急性应激反应的影响因素分析

3.2.1性别 本研究结果显示，患者性别是急性应激障碍的影响因素之一，与国内多位学者的调查研究一致[15,19],在面对应激事件时，女性对恐怖记忆具有易习得和难消退的特点，并表现出较男性更多的负性认知[15]。本研究中，女性患者多为中青年，是家庭的中坚力量，且女性具有敏感细腻的特质，对手部形态、功能恢复情况较男性患者存在更多的担忧。加之，当地医疗水平有限，使就诊时间延长及医护人员对急诊入院患者关注不足等致使患者入院时已存在焦虑、恐惧等负性情绪，对手术治疗和康复预后不了解也会加重心理应激反应。因此，医护人员在患者入院时即给予患者更多的关注，尤其是女性患者，及时发现患者情绪变化，鼓励患者表达内心的感受，引导患者发泄悲观情绪，帮助患者寻找正确的应对方式，积极的面对创伤。有研究[20]认为，认知行为干预及放松训练程序在急性应激反应的治疗中效果显著。在今后的临床工作中可以借鉴。

3.2.2受伤时有无恐惧感 受伤时无恐惧感是ASD的保护性因子，有研究[21]显示，恐怖记忆的形成和表达可以通过杏仁核基底外侧核起作用，并可通过某些生理机制扩大恐惧反应，并自动将这些记忆长期巩固至难以消退，从而引发一系列焦虑、易激惹、高警觉、再体验症状等与ASD关系密切的临床症状。本研究显示，受伤时有恐惧感的患者是影响ASD症状的影响因素，与李阳[15]对骨科创伤患者ASD影响因素的研究相似，创伤后恐惧感越严重，可能预示会发生较严重的应激反应。而恐惧消退作为心理创伤恢复能力的检测指标其作用机制复杂，且受环境、年龄、性别、人格特质、认知等多种因素影响[22]。因此，早期建立良好的护患关系，与患者促膝交流，因人而异充分交流应激事件经过，了解患者恐慌、焦虑、失眠、噩梦等应激反应程度，对早期进行恐惧消退干预具有重要作用。

3.2.3社会支持 低社会支持是急性应激反应发生的危险因素，这在很多研究中已得到证实[5,16,23]。本研究结果显示，手毁损伤术后患者社会支持平均分为(30.55±5.13)分，低于国内常模(34.56±3.73)分[10]，属于中度偏低水平，与急性应激症状的严重程度呈负相关(r=-0.496，P<0.001)。多元线性回归分析显示，社会支持是影响急性应激障碍症状的重要因素，分析原因，可能与本群体多来自外地，环境陌生，与外界的交流互动较少，且生活工作压力大、社会保障较低，主观感觉不被尊重和重视。有研究[24]显示，多角度的护理干预可以提高社会支持水平。因此，医务人员应给予患者更多的关心和照顾，鼓励亲属在经济、情感等方面提供更广泛的支持，引导患者有效的利用社会支持系统，预防ASD的发生。

3.2.4心理弹性 心理弹性是机体的免疫保护系统，个体心理弹性水平越高，面对压力事件时适应性越好，在应激事件中很少出现分离、回避等症状，而心理弹性水平较低的个体则易出现焦虑、恐惧等，且心理弹性可以从逆境中被激发[15]。本研究中患者心理弹性水平为(64.89±16.96)分，低于国内普通成人的心理弹性水平(71.04±11.37)分[13]，相关性分析显示，心理弹性与急性应激障碍得分呈显著负相关(r=-0.685，P<0.001),线性回归分析显示，心理弹性是影响急性应激反应症状的高危因素。本研究中，初中及以下文化程度患者占55.6%，家庭月收入4 000元及以下患者占83.6%，且多为新农合和自费，自感经济压力大。有研究[25]显示，对疾病的治疗和康复缺乏认识、文化水平低，经济状况较差是心理弹性的危险因素，且通过围术期心理干预可以有效地提高心理弹性水平。吴苏等[26]对急性心梗PCI术后患者的研究也认为，全面的健康宣教和心理状态的调节，能提高患者对疾病的认知，增强治疗的自信心，从而提高患者适应应激变化的能力，降低应激反应症状。

3.3不足与展望 本研究仅对一家医院的职业性手毁损伤患者进行调查，样本量不够多，且多为中重度手毁损伤患者，样本代表性存在偏倚，不能全面反映手外伤术后的情况。此外，本研究未能纳入更多的影响因素，因此，未来还需扩大样本量，纳入更多的研究因素做进一步干预研究。

综上所述，通过对职业性手毁损伤患者急性应激反应、心理弹性及社会支持的现状调查，其急性应激反应的主要影响因素为女性、低社会支持及低心理弹性。提示护理人员应重点关注女性群体，提高其心理弹性和社会支持，以减轻急性应激反应症状。