推动证据向临床转化(四)以临床转化为目的的证据资源检索

邢唯杰 胡雁 周英凤 朱政 顾莺 张晓菊 陈瑜

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心， 上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院 上海 201102；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

循证实践是将临床经验、患者意愿与最新最佳证据结合，旨在填补从研究到实践之间的差距，推动卫生领域的科学决策、提升健康照护质量[1]。对临床实践者而言，首先需要检索到最新、最佳证据，才能评价证据是否能够引入并整合到临床工作中。因此，证据检索与获取是循证实践中的重要环节，也是证据临床转化的必要基础。本文作为复旦大学循证护理中心证据临床转化方法学系列论文的第四篇，主要阐述以临床转化为目的的证据检索策略，旨在促进临床实践人员掌握证据检索方法，规范证据检索，促进证据实施。

1 循证证据资源的分布与类型

国内外关于证据资源最经典的分布模型为Haynes等[2]提出的“6S”证据资源金字塔，见图1。基于该模型，证据资源自上而下可分为计算机决策支持系统、专题证据汇总、系统评价摘要、系统评价、原始研究摘要、原始研究6层，每一层常见的资源数据库也给出了案例建议[3-4]。

1.1计算机决策支持系统(System) 是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，将医院信息系统与循证知识库整合，主动向临床实践者提

供关于诊断、治疗、用药及护理等循证决策信息，是循证证据资源的最高等级[1]。目前常用的计算机决策系统有BMJ Best Practice和Up To Date临床顾问等。计算机决策支持系统高度整合，证据定期更新，主动推送信息，但当前可用系统极少，且还不完善[4]。

1.2专题证据汇总(Summaries) 主要包括循证临床实践指南和循证综合知识库。临床实践指南 (Clinical practice guidelines，CPG)是以系统评价为依据、由专业学会组织专家制定和发布、具有权威性、对实践有重要指导意义的证据[1]。常用的指南检索网站有美国国家指南库(National guideline clearinghouse，NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National institute of clinical evidence，NICE)、苏格兰校际指南网(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、加拿大安大略护理学会(Registered nurses' association of ontario，RNAO)的最佳实践指南、Nursing consult数据库的护理实践指南、中国临床指南文库(China guideline clearinghouse，GCG)以及各种行业协会网站。循证综合知识库是围绕一个疾病或特定状况，对已有证据的概览与汇总，并给出相关背景知识、专家推荐意见、推荐强度和证据等级[4]。常用的证据汇编数据库包括BMJ best practice、Up to date及Dyna ded。专题证据汇总快捷易用，随时更新，但主题有限、覆盖面小，需逐渐扩充与完善[4]。

1.3系统评价摘要(Synopses of syntheses) 是将系统评价按固定格式提炼的摘要，可帮助专业人员在更短的时间内获取相关实践的循证证据[1]。常用系统评价摘要数据库包括Cochrane系统评价摘要数据库(Database of abstracts of reviews of effects，DARE)，JBI循证卫生保健数据库(Clinical online network of evidence or care and therapeutics，JBI COnNECT+)以及ACP Journal Club关于循证临床实践信息的总结摘要。系统评价摘要篇幅短小，易于阅读，但分布零散不够系统，更新机制也需优化[4]。

1.4证据综合/系统评价(Syntheses) 是指围绕某一特定问题，系统全面地收集国内外所有发表或未正式发表的研究结果，遵循正确的文献质量评价原则，筛选出符合纳入标准的研究文献，并对其进行定量或/和定性的分析、综合，最终得出可靠的结论[1]。常用的系统评价数据库有Cochrane 系统评价数据库(Cochrane database of systematic review，CDSR)，JBI系统评价和证据应用报告数据库(The JBI database of systematic reviews and implementation reports)，Campbell协作网(Campbell collaboration)的系统评价。英国国家健康研究所的国际系统评价预先注册数据库(International prospective register of systematic reviews，PROSPERO)可检索到健康相关的系统评价注册信息和简要结果。此外，一些循证期刊如Evidence-based medicine、Worldviews of evidence-based nursing、Cancer treatment reviews也会刊出较多的高水平系统评价，可通过PubMed、Embase等数据库检索到发表于期刊杂志的系统评价。系统评价数量多，但篇幅较长、可用性不佳，质量也存在参差不齐，需使用者评价其质量后应用[4]。

1.5原始研究摘要(Synopses of studies) 是指遵循严格的文献质量评价标准，对重要的原始研究从方法学和临床重要性两方面进行评价，以筛选出高质量的原始研究，并以结构式摘要的形式再次出版，同时附有专家推荐意见[1]。ACP Journal Club是检索高质量研究摘要的常用数据库、Cochrane临床对照试验中心注册数据库(Cochrane central register of controlled trials，CENTRAL)也提供经过评价的临床对照试验摘要及相关信息。原始研究摘要与系统评价摘要类似，可读性好，但分布零散不易检索[4]。

1.6原始研究(Studies) 是指研究人员针对某一研究问题，设计及实施研究方法，收集和分析一手资料，并撰写研究报告[5]。单个原始研究可能存在内部真实性及外部推广性的偏倚风险，另外数量庞大、主题重复、可用性差。因此，基于原始研究的证据必须通过严格质量评价和适宜性考量才能使用，不建议将未经评价的原始研究直接作为循证实践的证据[4]。

2 以临床转化为目的的证据检索流程

基于经典的文献检索方法与以循证资源检索特点，本文提出了以临床转化为目的的证据检索流程，见图2。

图2 以临床转化为目的的证据检索流程

2.1结构化研究问题 结构化研究问题，能够使研究者准确、简明、清晰分解临床情境中的关键要素，促进临床问题转化为研究问题。目前最经典的循证问题构建的方法是PICOs模型和复旦大学循证护理中心提出的PIPOST模型[1,4]。前者常用于指导系统评价的开展，后者较好地阐述了证据实施中的关键要素，被国内学者广泛运用于证据实施研究中(如何结构化研究问题，请参照本系列方法学文章第3篇)。在结构化的研究问题模型中，P(人群)、I(干预)、O(结局)、T(证据类型)是证据检索时最常用的要素。例如，在开展盆底肌功能训练、降低产后尿失禁的证据临床转化研究中，研究者采用PIPOST方法结构化研究问题，并使用孕产妇、盆底肌功能训练、尿失禁、指南或系统评价为核心检索词[5]。

2.2明确证据纳入和排除标准 证据的纳入和排除标准是用来筛选检索结果的重要标准。在界定证据的纳入和排除标准时，应在结构化研究问题的基础上，明确符合应用标准的证据类型，还可补充证据发布时间、语种、质量等级等限制条件。在证据的检索方面，建议关注证据的发布时间，应重点检索近年来的证据，以强调证据的时效性。如在危重症住院患者失禁相关性皮炎预防及护理的证据检索中，研究者明确证据的纳入标准为：近10年内与成人危重症患者失禁性相关性皮炎有关的临床实践指南、临床决策、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及系统评价，发表语言为英文或中文，质量评价为B级及以上[6]。

2.3确定检索数据库或特定资源网站 参考本文第1部分的循证证据资源的分布与类型，根据研究者所能触及的资源，逐层确定拟检索的数据库或特定资源网站。如在小儿外周静脉导管敷贴固定和更换的最佳证据应用项目中，研究者逐层确定了循证综合知识库-BMJ best practice，指南相关网站-美国指南网、加拿大安大略护理学会网、苏格兰院级指南网、英国国家医疗保健优化研究所、美国静脉输液学会，系统评价数据库-Cochrane图书馆、复旦循证护理中心数据库。并通过Google检索学术灰色文献[7]。

2.4构建检索策略或框架 对专题证据汇总(包括循证综合知识库及指南网)及更顶层的循证资源数据库进行检索时，因其信息高度汇集和结构化，检索方法也越来越简洁，只需输入核心检索词，甚至按照结构化菜单浏览即可获得相应的结果。随着检索下移，则需不断细化检索策略。细致、有框架的检索策略有助于查准、查全，还能保证检索过程的透明、可重复。在构建检索策略时，可根据证据实施的主题，从PIPOST挑选核心检索词，再根据临床经验与前期积累扩展同义或同类检索词。如运动干预促进轻度认知功能障碍的证据检索中，研究者使用P-轻度认知功能障碍、I-运动锻炼、T-系统评价为核心检索词。接着，在第一组检索词中，扩展了“轻度认知功能障碍” “轻度认知功能损伤” “轻度认知功能减退”等同义词；在第二组检索词中，扩展了“运动疗法” “有氧运动” “太极” “气功” “游泳” “慢跑” “散步”等同义、同类词；在第三组检索词中，扩展了“Meta分析”同类词[8]。组内的同义、同类词使用“或者”关系符连接，组间的检索词使用“并且”关系符连接。此外，还要善于利用数据库本身的结构特点及过滤条件提高检索效率。在JBI图书馆中，可勾选“Evidence summaries” “Systematic reviews”等筛选证据种类；在Pub med中可通过勾选“Clinical trial” “Review”限制文献类型。

2.5依据证据金字塔，自上而下执行检索 完成前面4步准备工作后，即可依据证据金字塔分布模式，自上而下逐层执行检索。检索Summaries类数据库时，使用最核心、最简练的检索词。当Summaries类数据库无法解决问题时，变换细致、有框架的检索策略，检索系统评价、研究摘要及原始研究数据库。科研团队可分工合作，分别执行单库检索。在各数据库或资源网站得到检索结果后，使用文献管理软件合并检索结果并去重后，进入下一环节。

2.6筛选并评估证据质量 按照上述第2步制定的纳入和排除标准，对检索结果进行筛选。对符合纳入标准的证据进行质量评估，再对同类证据进行汇总呈现。证据的质量评价、筛选与总结将在本系列的第5、6篇文章中详细介绍。最后，审视证据能否回答第一步提出的临床问题。如证据充分、能回答临床问题、且可在临床情境中使用，则继续实施证据。如高级别数据库中检索的证据较为陈旧，则应依次向下选择低级别数据库继续查找更新的证据。如检索结果不能满足需求，应考虑是否检索方法、检索范围不当，可重新界定、扩展检索词，重新选择数据库后再次尝试。如此反复后，仍无法获得能够理想的检索结果，说明该领域尚缺乏能够临床转化的证据，可考虑开展相关原始研究。

3 讨论与建议

3.1以临床转化为目的的证据检索特点 以临床转化为目的的证据检索与证据生成、证据整合时的文献检索最重要的区别在于检索目标与优先顺序。开展原始研究时的文献检索，以检索最新的同类研究和研究综述为主，掌握学术动态、启发立题思路、明确研究方向[9]。制作系统评价时的文献检索，以结构化问题为引导，检索目标为原始文献，通过对原始文献的筛选、评价、梳理、汇总和统计分析(Meta分析)最终产生新的证据[10]。制作指南时的文献检索，通常为多个结构化问题，查找证据的类型包括临床实践指南、系统评价或Meta分析、以随机对照试验为主的原始研究以及专家意见、临床共识等[11]。而以临床转化为目的证据检索，其核心目的是寻找高层次、高质量、易于被实践人员理解与应用的证据，因此其检索起始点为金字塔的最顶层，优先选择检索计算机决策支持系统类数据库，依次逐级向下检索证据总结、系统评价摘要、系统评价类数据库。权威专业学术组织公开发布的专业共识、多中心RCT也是检索的目标范畴。如仍不能得到所需要的证据，才需大规模检索原始研究[12]。

3.2证据检索中的问题与建议 证据检索中的常见问题其一是研究问题界定不清或问题太大，对检索缺乏指导意义。建议研究者应使用结构化模型，明确、具体界定研究问题，这不仅是检索、筛选证据的根本标准，也是贯穿证据临床转化全程的重要准则。其二是不熟悉证据的分布特点，检索时将重点放在原始研究数据库、忽略金字塔较顶层的Summaries类数据库。建议研究者按照证据资源“6S”金字塔自上而下逐层检索，重视高级别证据资源对解决临床问题的意义。其三是难以确定检索的终点。当高级别数据库中检索的证据较为陈旧(超过5年以上)，则应依次向下选择低级别数据库继续查找更新的证据。最后是检索过程的交代“头重脚轻”，详细交代了检索数据库、检索词、纳入排除标准，但一笔带过证据的筛选过程。建议研究者使用流程图报告证据的筛选、去除过程，以增加这一证据检索过程的透明性与可重复性。

4 小结

证据资源检索是开展证据临床转化的关键环节。依据证据资源分布的层次，从高级别到低级别逐层检索，是证据资源检索的核心特点。通过检索找到解决临床问题的证据资源，才有可能继续实施证据，弥补实践与证据的差距。如通过检索，无法找到解决临床问题的证据资源，则应从实施证据转变为生成证据。因此，循证实践者应熟悉证据资源的类型、等级与相应数据库，理解以临床转化为目的的检索特点与流程，高效、准确检索所需证据，为证据实施奠定基础。