精准医学时代下中药奄包热熨在心肾阳虚心力衰竭患者中的应用研究

徐乃翠，徐晓春

杭州市中医院，浙江杭州 310007

随着科技的发展，精准医学这一概念备受人们重视[1]。美国国立卫生研究院(NIH)定义精准医学：在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的疾病治疗和预防方法[2]，即根据患者个体差异制定个体化的精准预防、精准诊断和精准治疗方法[3-4]。慢性心力衰竭(CHF)是不同病因引起器质性心血管疾病的主要综合征[5]，具有进行性加重、病程长、反复住院的特点，临床表现为乏力、呼吸困难和体液潴留等，严重威胁患者心身健康[6-8]。实施精准的个体化治疗护理，可缓解患者的病痛。中医的治疗原则是整体观和辨证论治，要求因人、因时、因地制宜，体现了精准的个体化治疗。多数学者认为心力衰竭以心肾阳虚为本，血脉淤滞、水饮内停、痰浊不化为标，为本虚标实之证，病位在心，与肺、脾、肝、肾各脏腑密切相关，心肾阳虚证占CHF中医证型的60%以上[9]。中药奄包热熨是根据中医辨证施治的原理，选择适当的中药，经过加热后，在人体局部一定穴位来回移动，使药力和热力同时自体表毛窍透入经络、血脉的一种药物外治法[10]。2017年1月至2019年3月，杭州市中医院心内科对31例心肾阳虚心力衰竭患者采用中药奄包热熨行精准医学时代下的辨证施护，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：医院住院患者，符合心力衰竭诊断标准 (Framingham 标准)[6]、心肾阳虚的诊断标准[11]，年龄18～80岁；排除合并有其他恶性疾病或严重的肝肾功能不全者，不接受中药奄包治疗者，患者意识、精神和感觉障碍者，腹部皮肤有破损、瘢痕、肿块者；患者签署知情同意书，自愿参加本研究。脱落标准：患者死亡或自动退出者。符合纳入标准的患者93例，采用随机数字表分为A组、B组、C组，各31例，干预过程未发生脱落病例。A组：男15例，女16例；年龄50～80岁，平均年龄(72.77±6.68)岁；病程5.0～19.0年；住院10～19 d；心功能级别(NYHA)[12]Ⅲ级12例，Ⅳ级19例；冠心病22例，扩张性心肌病4例，心瓣膜病5例。B组：男18例，女13例；年龄45～80岁，平均年龄(68.94±12.09)岁；病程5.5～18.0年；住院9～20 d；NYHA Ⅲ级13例，Ⅳ级18例；冠心病20例，扩张性心肌病5例，心瓣膜病6例。C组：男17例，女14例；年龄55～80岁，平均年龄(73.58±6.03)岁；病程4.5～20.0年；住院9～22 d；NYHA Ⅲ级11例，Ⅳ级20例；冠心病21例，扩张性心肌病5例，心瓣膜病5例。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1A组

给予心力衰竭常规治疗及护理。按医嘱给予地高辛片口服，每次0.125 mg，1次/d；厄贝沙坦片口服，每次150 mg，1次/d；富马酸比索洛尔片口服，每次2.5 mg，1次/d；螺内酯片口服，每次20 mg，1次/d。用药期间参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》向患者讲解上述药物强心、扩血管、利尿等机制和不良反应。同时，嘱患者戒烟酒、清淡饮食；加强病情观察，必要时吸氧。

1.2.2B组

在A组基础上增加无中药的纯盐包热熨。粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋,内放入200 g粗盐，制成纯盐包，每例患者1袋，专人专用。将纯盐包放于80℃恒温箱加热，加热至60～70℃，取出待用；在患者腹部热熨部位凃一层凡士林，治疗者以患者手掌试纯盐包温度后，以患者自觉适宜，将纯盐包放在剑突与脐之间的上腹部热熨及在神阙和中脘穴位推熨且力度加强，开始可用力轻，速度稍快，纯盐包温度降低后，力量随之加大，推熨5 min后，热敷于胃脘部10～15 min。热熨治疗时间点为9:00和16:00，疗程7 d。热熨过程中注意观察局部皮肤，避免烫伤，若出现水疱，立刻停止热熨，做好皮肤护理。

1.2.3C组

在A组基础上增加中药奄包热熨。中药方：干姜、肉桂、茴香、陈皮、厚朴，每味药物剂量通过辨证因人而异而加减，后与粗盐以1∶2比例配比。中药奄包的制作：粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋，以同样方法用有过滤作用的无纺布制作1个18 cm×5 cm布袋；将中药方中药材粉碎、过筛后装无纺布袋，与200 g粗盐一同装入粗棉布袋中，完成中药奄包的制作。每例患者1袋，专人专用。同B组方法对患者进行热熨，并根据应用频率7～14 d更换1次中药奄包(以药味消失为度)，干预过程观察及处理烫伤症状的方法同B组。

1.3 评价方法

干预前及干预7 d后采用心力衰竭疗效判定标准(Lee氏心力衰竭评分)[13]评估患者心力衰竭程度，积分6～10 分为轻度心力衰竭、11～14 分为中度心力衰竭、15～18 分为重度心力衰竭。积分越高显示心力衰竭程度越严重，反之则心力衰竭程度越轻。 同时干预7 d后评估患者疗效，显效：治疗后心力衰竭总积分减少≥75%者，有效：治疗后心力衰竭总积分减少在50%～<75%者，无效：治疗后心力衰竭总积分减少不足50%者。

1.4 统计学方法

2 结果

B组和C组在7 d热熨中未发生烫伤。3组干预7 d后心力衰竭评分比较差异有统计学意义(F=35.533，P<0.01)，见表1。3组疗效比较差异有统计学意义(H=50.908，P<0.01)，见表2。

表1 3组干预前后心力衰竭评分比较

注：经方差分析，3组干预7 d后心力衰竭评分有差异，进一步采用LSD-t检验行两两比较，A组与B组、A组与C组、B组与C组比较，P均<0.01。

表2 3组干预7 d后心力衰竭疗效比较

注：3组经Kruskal-Wallis检验，H=50.908，P<0.01；进一步行两两比较，A组与B组、A组与C组、B组与C组比较，P均<0.01。

3 讨论

3.1 中药奄包热熨能缓解心肾阳虚心力衰竭患者症状

由于现代医学治疗水平的提高，心力衰竭患者的治疗效果亦有了极大的提高，但由于疾病迁延不愈，生活质量较低，患者容易对疾病产生不确定感[14]，情绪低落影响疾病的治疗，同时心力衰竭患者胃肠功能下降[15]影响口服药物的效果，且中药口感较苦，患者依从性不高[16-17]。精准医学时代下，要求“精”“准”，使医疗资源得到最合理有效的利用，即最有效的缓解患者的病痛，也避免医疗资源的浪费。中药奄包已有2000多年历史，《内经》中有“熨”法即热熨法，其无需特殊设备，不受环境影响，操作简单，是起效迅速的“绿色疗法”[18]。《五十二病方》中亦讲述热熨疗法，主要凭借热力和药物共同作用在患者的皮肤，达到温经通络、安全舒适的疗效。本研究将中药奄包中的中药方设为干姜、肉桂、茴香、陈皮、厚朴等中药，具有温阳散寒、理气健脾的作用；《本草纲目》记载，盐能入肾，生于水中，性寒，能防腐、凉血、活血，与血同味，有补血、活血的作用[19]，粗盐热熨使局部温度升高、毛细血管扩张，促进药物透皮吸收，同时根据患者病情放置中药比例，有利于辨证施护，且符合当下精准医学要求。上述药物及粗盐经过热熨，通过皮肤吸收，达到缓解心肾阳虚心力衰竭患者症状的作用，且操作方便，患者易于接受。本研究结果显示，3组干预7 d后心力衰竭评分C组低于B组及A组，经比较，F=35.533，P<0.01；3组疗效比较，C组好于B组及A组，经比较，H=50.908，P<0.01。

3.2 本研究不足

本研究通过对患者的辨证分型给予相应的中药热熨，缓解患者的痛苦，减轻了心力衰竭的症状。但本研究还存在一定的不足:病例数较少，所得数据和统计结果可信度与大规模循证护理研究有一定差距；观察指标有限，希望以后研究能完善上述不足，以验证本研究的结果。