管饲营养剂对食管癌根治术后患者营养状况的影响

范富翠，童雅萍

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022

食管癌是我国常见的胸部恶性肿瘤，手术是早中期食管癌治疗的主要手段[1]，术后营养不良是最常见的远期并发症[2]，对患者后续治疗及生活质量造成严重影响。国内对食管癌术后患者出院饮食管理的报道较多[3-5]，但出院饮食管理基本集中在健康宣教上，较少涉及对患者饮食的直接治疗。管饲是将导管插入胃肠道，注入营养液、水分和药物的方法[6]，能改善患者术后营养状况，且操作相对简单安全。2016年1月至2017年3月，浙江省肿瘤医院胸外科对食管癌根治术加空肠造瘘术出院患者采用管饲营养剂，并与常规经口进食进行对照研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过浙江省肿瘤医院伦理委员会审核同意。纳入标准：浙江省肿瘤医院胸外科收治患者，首诊为中下段食管癌早中期患者；行食管癌根治术+空肠造瘘术，术中放置空肠造瘘管，术后对肠内营养剂耐受；术后无严重并发症发生；术后3个月内不需要放化疗；认知正常，意识清晰，知情并同意参与研究。排除标准：肝、肾、心功能异常，拒绝参与研究或不能配合护理人员工作。脱落标准：出院后因病情变化再次入院，空肠造瘘管发生异常不能进行肠内营养剂灌注；干预过程采用静脉营养治疗，对照组使用营养剂，观察组使用非本研究规定的营养剂；自动放弃或失访；疾病进展需放化疗或意外死亡。符合纳入和排除标准的患者80例，按照随机数字表分为对照组40例，观察组40例，干预过程未发生脱落病例。两组患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、合并基础疾病等一般资料，经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 营养干预方法

术后第2天至出院时经空肠造瘘管按能量需要给予患者肠内营养乳剂瑞能(200 ml/瓶)；术后7～10 d，由医生评估判断患者可以经口进食，术后第1次开始经口进食时，嘱患者饮小口温开水，无呛咳不适，继续进食流质饮食(米汤)，每次20 ml，每天4～6次；进食米汤后1～2 d过渡到稀粥、小馄饨等半流饮食，每天4～6餐，进食2～3 d后出院。出院时，对患者及照顾者进行详细饮食指导，发放纸质宣教单，告知对照组患者出院后空肠造瘘管处于夹管状态，以备后需之用；观察组患者空肠造瘘管不夹管，同时对患者及照顾者进行管饲营养剂培训。

1.2.1对照组

出院后常规经口进食。患者出院后继续经口进食半流质饮食，注意增加营养物质的摄入，可选择杂粮粥、水蒸蛋、排骨汤类、新鲜水果汁、小馄饨及肉糜等，每天根据需要可进食5～8餐，由稀到稠，避免进食太快，进食时取坐位，进餐结束时饮温水冲洗消化道，进餐后1 h内尽可能坐或慢走动，睡觉休息需保持上半身抬高30°以上，预防反流。出院后1个月，患者返院复查后拔除空肠造瘘管，评估患者进食情况，指导患者可改软食，需营养、清淡、易消化，避免生冷、辛辣刺激、干硬的食物，进餐仍可遵循少量多餐，也可正常早中晚三餐，三餐间可进食适量水果及点心。患者进软食1个月左右至出院后3个月，可根据自身情况逐渐过渡到正常饮食。出院后1个月内每周随访1次，1个月后每2周随访1次，患者出现轻度反流、呃逆及腹胀时可通过减少每餐进食量、增加进食频次调整，如有严重反流、发热、胸闷等不适症状及时就医。

1.2.2观察组

出院后在同对照组营养干预方法基础上给予1个月的管饲营养剂。即经空肠造瘘管每天管饲肠内营养乳剂瑞能600 ml，每天6～8次，每次50～100 ml。管饲时间选在经口进食1 h后，前后必须用30 ml温开水冲洗空肠造瘘管，确保管路通畅后方可管饲营养液；管饲前营养液需加热，温度保持在40℃左右，每次管饲结束后关闭空肠造瘘管夹子，防止营养液逆流。开瓶后的营养液冰箱2～8℃冷藏保存，建议在4 h内用完。营养干预期间出现不适应情况同对照组方法处理。若出现腹泻，询问患者管饲方法及肠内营养乳剂的温度是否适宜，必要时指导就医使用止泻药；同时，指导患者空肠造瘘管堵管的常见处理方法。

1.3 评价方法

采集患者出院时、出院3个月的空腹静脉血，统一送入医院检验科，检测血红蛋白、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等实验室营养指标。

1.4 统计学方法

2 结果

出院3个月，观察组血红蛋白、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白值高于对照组，两组患者不同时间点各营养指标的比较见表2。

3 讨论

3.1 食管癌根治术出院患者营养不良的危害

多数食管癌患者在进食出现问题才选择就医，术前存在营养不良风险，术后几天内需禁食，再加上食管癌手术造成的创伤及术后恢复期的能量消耗大，致使患者面临消耗大于摄入的营养负平衡状态[7]。食管癌术后患者正常5～10 d可恢复出院，而食管扩张的黄金期在术后5～30 d[6]，这段时间营养是关键，关系到患者的预后。但是目前医疗资源有限，大多数食管癌根治术后患者进食少量流质即将出院[4]，出院时在不同程度上面临营养不良的问题。患者出院后存在营养不良，自身能量供应不足，免疫力下降，机体的器官功能受影响，程度严重可对食管癌根治术患者的生命造成威胁。

表2 两组患者不同时间点各营养指标的比较

3.2 管饲营养剂能改善食管癌根治术后出院患者的营养状况

对于出院时已存在营养风险的食管癌根治术后患者，进食初期虽然有专业人员饮食指导，但患者吞咽功能未完全恢复，造成患者担心呛咳误吸而减量饮食，出院在家后仅单纯经口进食暂时存在局限性，进而使营养不良得不到很好的改善，不利于患者康复。出院后继续经空肠造瘘管使用肠内营养制剂，在家进行管饲也比较方便可行，让患者在经口进食的基础上多了一条补充营养的途径。肠内营养制剂的选择范围广，能满足肠道生理功能的维护[8]。血清中蛋白质的主要成分是血红蛋白和白蛋白，可以当作营养评价指标[9]。本研究结果显示，观察组出院后3个月血红蛋白、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白值高于对照组，相比较观察组总体营养状况明显变好。所以在经口进食饮食指导的基础上，增加管饲肠内营养剂，共同为患者提供营养支持，能更好的改善患者的营养状况。

3.3 本研究不足

本研究的样本量比较少，存在局限性。此外考虑到患者经济问题，管饲肠内营养剂只是在出院后1个月内实施，至于患者肠内营养液的支持大于1个月的研究，有待于更深一步探究。同时，本研究入组患者大部分存在不同程度营养不良，但考虑到出院患者空肠造瘘管给予管饲营养剂临床少见，需要对患者及照顾者进行培训，并未对所有患者实施空肠造瘘管给予管饲营养剂，后续研究需要考虑这个问题。