59 例急性心肌炎患儿的治疗及随访

张建敏，曹 磊，唐孕佳，吕海涛，孙 凌，侯 淼，陈 烨，王 波

（苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215003）

心肌炎是儿科中较常见的心脏疾病，其临床表现不典型，部分常常只有呼吸道消化道临床表现而被误诊，少数暴发性心肌炎，病情进展迅速，如不早期发现往往出现心力衰竭，心律失常，心源性休克甚至死亡。现分析我院2010年—2019年急性心肌炎59 例，其临床表现、肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）、肌酸激酶同功酶MB质量（CK-MB mass）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（MYO）、心电图及心脏彩超及随访情况，以为临床诊治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象 2010年1月—2019年7月就诊于苏州大学附属儿童医院心内科的急性心肌炎患儿59 例，男32 例，女 27 例，年龄1 个月～14 岁4 个月，平均(6.7±4.8)岁。其中暴发性心肌炎37 例，男15 例，女22 例，年龄1 个月～13 岁11 个月，平均(5.8±4.7)岁。

1.2 诊断标准 患儿均符合我国制订的心肌炎临床诊断标准[1]。暴发性心肌炎为短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全等心脏受累表现[2]。

1.3 排除标准 排除风湿性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病、原发性心肌病、先天性房室传导阻滞（AVB），单纯室上性和室性心动过速等疾病。

1.4 方法

1.4.1 心肌标志物：收集心肌炎患儿CK-MB mass（2014年6月—2019年）、CK-MB（2010年1月—2014年5月）、cTnI、MYO及BNP，采血化验时间为入院时和治疗后1～2周。我院CK-MB用日立7600仪器检测，采用免疫抑制法，正常参考范围0～25 U/L。CK-MB mass、cTnI、MYO使用东槽试剂盒，采用EIA夹心法，正常参考值为CK-MB mass＜3.7 ng/mL，cTnI＜0.09 ng/mL，MYO＜70 ng/mL。

1.4.2 病史收集：收集患儿的临床表现、采血检查和治疗，心电图和心脏彩超检查及随访。心肌炎治愈标准为随访心肌损伤标志物、心脏彩超、心电图均正常，好转标准为随访心脏彩超射血分数（EF）仍小于55%或心电图未正常。

1.4.3 统计学处理：统计分析应用SPSS 22软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 59 例急性心肌炎患儿中治愈45 例，好转10例，死亡3 例，1 例自动出院失访。有面苍气促14 例；发热19 例；心血管表现：胸闷11 例，心悸2 例，胸痛13 例；消化道表现：腹痛呕吐12 例；神经系统表现：有头痛3 例，头晕4 例，晕厥5 例，抽搐5 例。病初血压下降13 例。

2.2 治疗 所有患儿均用磷酸肌酸钠和维生素C营养心肌治疗，用甲基泼尼松龙40 例，其中大剂量用甲基泼尼松龙12 mg/(kg·次)，q12h冲击然后逐渐减量有12 例，其余为小剂量甲基泼尼松龙2 mg/(kg·次)，q12h治疗然后逐渐减量，大剂量免疫球蛋白冲击（2 g/kg）35 例。30 例病人使用卡托普利、螺内酯、地高辛或毛花甙丙（西地兰）强心利尿扩血管治疗。11 例病人使用甲腈吡啶酮（米力农）正性肌力药。安装临时起搏器8 例，血滤2 例；1 例病人因多源性室速、心源性休克、心功能不全，使用胺碘酮、米力农等血压仍进行性降低后行ECMO支持治疗5 d，待心电图稳定为窦性心律，ST段压低减轻，肌钙蛋白逐步下降，EF值上升至50%以上后撤机，患儿心功能最终恢复正常，心律转为窦性心律，心肌损伤标志物随访完全正常。

2.3 长期随访 59 例心肌炎病人长期随访分析：1 例失访，3例死亡，1 例Ⅲ°AVB持续存在，2 例心脏仍较正常偏大，8例心功能不全好转但未完全恢复正常，其余均恢复正常。

2.4 入院时及恢复期心肌损伤标志物的变化 所有急性心肌炎患儿入院时及恢复期cTnI、CK-MB mass、CK-MB、MYO水平及阳性率见表1。

表1 急性心肌炎患儿入院及恢复期心脏损伤标志物值

2.5 心电图变化 59 例病人中心电图正常6 例，53 例心电图异常。仅ST-T段低平的有8 例，ST段抬高的17 例，部分病人除ST段低平外还有以下心电图表现：房性早搏2 例，异常Q波2 例，室性早搏3 例，Ⅲ度AVB 7 例，三分支阻滞1 例，室速3 例，房速2 例，Ⅱ度1型AVB 1 例，Ⅰ度AVB 1 例，左前分支阻滞5 例。

2.6 心脏彩超变化 病初心脏彩超心脏大心功能不全的病人31 例，7 例合并少量心包积液。心功能不全的31 例病人出院时有17 例心功能恢复正常，2 例死亡，仍有12 例病人出院时EF值虽好转但仍未正常。该12 例出院随访，其中2 例在出院半年后EF值恢复正常但心脏仍较正常偏大，1 例病人出院后不久因严重感染死亡，1 例失访，其余8 例病人最长随访8 年，遗留心功能不全，EF下降，转变为心肌炎后心肌病。

2.7 表现为Ⅲ度及高度房室传导阻滞病人8 例 Ⅲ度或高度AVB病人临床表现主要为晕厥抽搐，4 例病人伴低血压，入院时1 例心功能EF值降低至44%，4 例伴心脏增大，1 例伴少量心包积液，经临时起搏器以及免疫球蛋白、糖皮质激素的常规治疗后，心电图仅1 例仍为Ⅲ度AVB且心脏稍大，其余均恢复正常窦性心律，心脏大小恢复正常，心功能正常。

2.8 心电图有ST段抬高的心肌炎病人预后 心电图有ST段抬高的心肌炎17 例，其中2 例病初合并心包积液，病初心功能不全8 例，预后：1 例死亡，2 例心脏彩超心功能仍低，其余心功能均恢复正常，心电图复查4 例T波低平，2 例ST段压低，1 例出现室性早搏，其余病人均恢复正常。

2.9 暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组比较 暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组比较（见表2），病初cTnI更高，心功能不全更多、住院时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05）；心电图异常率、入院CK-MB mass、总死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 暴发性心肌炎与非暴发性心肌炎比较

3 讨论

心肌炎是主要由感染引起的局限性或弥漫性心肌间质的炎性细胞浸润和附近的心肌纤维坏死或退行性病变，病毒、细菌、螺旋体、原虫感染都可以引起心肌炎。暴发性心肌炎病情凶险，短时间迅速恶化，出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全等心脏受累表现[2]。2018年新制定了儿童心肌炎的诊断建议[3]，对急性心肌炎的诊断依据除临床表现、心肌坏死的生物标志物升高、心脏彩超、心电图外，还增加了心脏磁共振的改变和抗心肌抗体阳性的诊断依据，心内膜活检为有创检查，国人难以接受，且是否穿刺到炎症部位也会影响到检查结果，故2007年美国心脏病学会/欧洲心脏病学会的共识声明[4]建议仅对有严重临床表现或左室功能障碍早期不能改善的患者进行心内膜活检检查。

我院59 例急性心肌炎中，临床表现占首位的为面苍气促，其次为心血管表现胸闷胸痛心悸，再次为消化道表现腹痛呕吐和神经系统表现如头晕头痛、晕厥抽搐，并且常伴有发热等感染症状，故心肌炎临床常表现为多个系统的不同症状，容易误诊为其他系统疾病。

本文急性心肌炎病人实验室检查结果示：cTnI阳性率57/58（98.3%），CK-MB mass阳性率37/41（90.2%），CK-MB阳性率11/15（73.3%），MYO阳性率25/52（48.1%），心电图异常53/59（89.8%），心脏彩超阳性率32/59（54.2%）。本研究cTnI在心肌炎敏感性最高，cTnI主要存在心肌细胞膜内，不能进入血液循环，是心肌特异性抗原，在心肌损伤后可释放入血液循环，在4～8 h后升高，12～48 h达峰值，并可保持较高浓度维持7～10 d，2 周后降至正常，具有高度特异性和敏感性。CK-MB mass敏感性优于CK-MB，根据我国中华医学会儿科学分会心血管学组修订的病毒性心肌炎诊断标准[1]，CK-MB、cTnI升高被列为诊断标准之一，但是后来研究发现测定CK-MB mass较用免疫抑制法测定CK-MB更准确，CK-MB除存在于心肌中，骨骼肌中也存在少量CK-MB，当骨骼肌发生损伤时CK-MB也会升高，且CK-MB易受CK-BB、肌酸激酶、巨肌酸激酶、免疫球蛋白结合肌酸激酶、线粒体肌酸激酶的干扰[5]，故特异性不高。CK-MB mass比CK-MB更能较真实地反映心肌损害，在特异度、灵敏度及抗干扰等方面均优于CK-MB。我院从2014年6月开始在心肌炎病人测量CK-MB mass。CKMB mass主要采用化学发光法测定，但也可受巨肌酸激酶干扰。我们研究发现MYO在心肌炎中的敏感性低，与部分报道不一致[6-7]，MYO是一种氧结合蛋白，存在心肌和骨骼肌中，能快速被肾脏清除，阳性持续时间短，病程第2至3天MYO浓度已基本恢复正常[6]，故MYO阳性窗口窄，特异性不高[5]，并不是心肌炎的良好指标，主要用于早期排除心肌梗死[8]。暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组比较，病初cTnI更高，心功能不全更多、住院时间更长，但心电图阳性率、CK-MB mass、总死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。心电图对心肌炎的敏感性仅次于肌钙蛋白，故怀疑心肌炎时要仔细寻找心电图的细微改变，但仅凭心电图无法区分暴发及非暴发心肌炎。心功能不全起病的心肌炎预后欠佳，病情凶险，易死亡，有部分最终转变为心肌炎后心肌病，与国外报道暴发性心肌炎伴心功能不全病人心功能随访低于非暴发性心肌炎[9]一致。

在治疗上使用磷酸肌酸钠和维生素C营养心肌治疗，用甲基泼尼松龙和大剂量免疫球蛋白冲击治疗，心功能不全病人使用卡托普利、螺内酯、地高辛或西地兰、米力农强心利尿扩血管治疗，Ⅲ度及高度AVB病人安装临时起搏器治疗，存在血流动力学不稳定和致命性心律失常而药物无效的病人使用ECMO循环支持治疗，ECMO是将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再经泵将血液回输体内，可以暂时代替心脏的泵功能和肺的氧合功能，从而使心肺功能得到恢复，为心源性休克患者短期内提供心肺功能支持[10]。ECMO治疗时需注意防止出血，感染，血栓，急性肾损伤。我院确诊的儿童心肌炎通过早期发现、及时正确治疗，目前大多数患儿可以得到很好的康复。