胸腔镜下Ivor-Lewis术中吻合方法的探讨

李佳席，姚 杰，陆孝陈，王宇轩，倪 斌

（苏州大学附属第一医院胸外科，江苏 苏州 215006）

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别居世界第8位及第6位[1]。目前，外科根治性切除是大多数非晚期食管癌病例的主要治疗手段，近年来，随着微创技术的发展，微创食管癌根治手术方法也日益多样化，常见的包括：腹腔镜下经食管裂孔食管癌切除术（THE术）、胸腹腔镜联合食管癌切除＋颈部吻合（McKeown术）、胸腹腔镜联合食管癌切除＋胸内吻合（Ivor-Lewis术）以及胸腔镜联合上腹部开放切口和腹腔镜联合右胸开放切口的混合微创手术[2]。而微创Ivor-Lewis术的关键制约因素仍是胸腔镜下胸内吻合技术，常见的吻合方法包括：手工全层或分层吻合，线性吻合（T型吻合，三角吻合），圆形吻合等[3-4]。其中圆形吻合仍是较常用的一种吻合方式[5]，但腔镜下圆形吻合器钉座的准确置入则成为手术关键步骤之一，目前报道的各类方法主要包括：经口Ovirl法，荷包钳法，手工荷包法及反穿刺法等[3,6-7]。本文通过回顾性研究对比我院手工荷包法及反穿刺法的病历资料，探讨两者在胸腔镜下Ivor-Lewis术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2020年4月于我院总院区接受胸腔镜下食管癌切除＋胸内吻合术的患者共40 例行回顾性分析。所有患者术前均行胃镜、胸腹部增强CT及上消化道造影，经病理学明确为食管中下段鳞癌。所有患者均行微创下Ivor-Lewis手术，根据手术中不同的吻合方法将患者分为反穿刺法组（n＝17）及手工荷包法组（n＝23）两组。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：(1)患者全麻，双腔气管插管，取左侧卧位，右胸垫高。腋后线第8肋间做2 cm切口为观察孔，于腋前线第5肋做3 cm切口为操作孔，截除3 cm第5肋进胸。确认肿瘤可切除后，游离奇静脉弓并以Hemo-lock两端夹闭后离断。游离食管及肿瘤，从膈肌裂孔至肿瘤上缘5 cm以上（反穿刺法手术中需多向上游离3～4 cm）。清除纵隔食管床内淋巴结及双侧喉返神经旁淋巴结，胸腔内止血，抗菌贴膜暂时封闭胸部切口。(2)摇床至平卧位，取上腹正中切口长约15 cm进腹，沿胃大弯游离，离断胃网膜左动脉、胃短动脉、胃后动脉，保护胃网膜右血管弓。分离胃小弯，结扎切断胃左血管。同时清扫胃小弯侧，胃左动脉旁及贲门周围淋巴结。直线切割闭合器裁剪管胃并缝合加强并包埋切缘。钝性扩大食管膈肌裂孔至四指宽，将胃从食管裂孔送入胸腔。于空肠距屈氏韧带40 cm处留置空肠造瘘管，于脾窝处置腹腔引流管1 根，抗菌贴膜暂时封闭腹部切口。(3)摇床至左侧卧位，上提管胃至胸腔内食管预吻合处，无张力。于食管肿瘤上方5 cm处食管右前壁作一横向小切口，以反穿刺法或手工荷包法置入并固定吻合器钉座。打开胃底，置入吻合器身，于胃底后壁高点处戳孔引出，置入胸腔内与钉座相接并旋紧击发吻合器。退出吻合器，直线切割闭合器关闭胃底开口。加强吻合口及管胃闭合口，将胃管下置入胃窦部。将胸胃纳入食管床。于操作孔及观察孔分别置入胸管及纵膈管1 根，关胸。摇床，经腹部切口确认胃管位置后，固定胃管，关腹。①反穿刺法：取2-0 prolene线穿过反穿刺器尖端上的小孔，打结10 次以上，剪去一端针头，将反穿刺器与钉座嵌合，自上述食管切口处置入，卵圆钳将反穿刺器固定于食管管腔中心位置后提起远近端食管，于食管切口上方预吻合处以直线切割闭合器将食管及prolene线一并切断，于切缘中心处，即反穿刺器尖端顶点处打开一小孔，通过提拉prolene线牵引及食道外壁卵圆钳辅助，从食道残端小孔中取出吻合器钉座中央杆，并取下反穿刺器。②手工荷包法：于上述食管切口处置入吻合器钉座并置于预吻合处，取3-0 prolene线两根，先后于食管壁3点钟、12点钟、9点钟及6点钟方向，于钉座根部行两次荷包缝合，推结器打结收紧，再以0号慕斯线套绕钉座根部结扎。离断远端食管，修剪末端食管肌层，使黏膜层延长至超过肌层3～4 mm。

1.2.2 术后管理：两组患者术后管理模式相同，术后常规予禁食，胃肠减压，抗感染，抑酸，镇痛，止血等治疗，同时24 h内给予肠外营养，24 h后根据患者耐受性及是否存在乳糜胸等并发症等逐步过渡至肠内营养。术后6～7 d行上消化道造影，排除吻合口瘘后予进食流质，拔除引流管，待过渡至半流质无不适症状后予以出院。

1.2.3 观察指标：观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、病变上缘距门齿距离、术后拔胸管时间、术后禁食时间、术后住院时间、中转开胸率、术后总体并发症发生率及各类并发症发生率。其中中转开胸情况已排除因肿瘤局部受侵严重，经胸腔镜探查后直接改为开胸手术的病例。手术相关并发症包括吻合口瘘、术后胸腹腔活动性出血、肺部感染、乳糜胸、心律失常、消化道出血、排空障碍、吻合口狭窄等等。吻合口瘘根据术后上消化道造影结果结合临床症状予以诊断；乳糜胸根据患者肠内营养后明显的引流量增多及性状浑浊，同时结合引流液乳糜试验阳性予以诊断；吻合口狭窄根据患者进食困难程度进行分级[8]。

1.2.4 统计方法：采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、病变上缘距门齿距离、术后拔胸管时间、术后禁食时间、术后住院时间等定量资料首先检验是否符合正态分布，如符合，以均数±标准差表示，采用t检验；如不符合，则以中位数及四分位间距表示，采用u检验。中转开胸率、总体近期并发症发生率及各类并发症发生率等采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料 反穿刺法组中男性14 例，女性3 例；平均年龄(62.18±6.858)岁；手工荷包法组中男性20 例，女性3 例；平均年龄(67.09±8.213)岁；两组性别及年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 反穿刺法组与手工荷包法组基础资料的比较

2.2 手术时间及术中出血量 反穿刺法组平均手术时间(304.06±39.196)min，长于手工荷包法组平均手术时间(269.35±41.351)min，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而反穿刺法组术中平均出血量(264.71±152.853)mL，手工荷包法组术中平均出血量(222.17±113.376)mL，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 反穿刺法组与手工荷包法组手术时间与术中出血量的比较（±s）

表2 反穿刺法组与手工荷包法组手术时间与术中出血量的比较（±s）

注：采用t检验。

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL）反穿刺法组 17 304.06±39.196 264.71±152.853手工荷包法组 23 269.35±41.351 222.17±113.376 t值 2.682 1.012 P值 0.011 0.318

2.3 淋巴结清扫个数、病变位置、术后拔胸管时间、术后禁食时间及术后住院时间 反穿刺法组淋巴结清扫中位数16个，多于手工荷包法组淋巴结清扫中位数15 个，但差异无统计学意义（P＞0.05）。反穿刺法组病变上缘距门齿中位距离29 cm，手工荷包法组病变上缘距门齿中位距离30 cm，两者差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

因术后流程化管理，患者造影排除吻合口瘘，恢复饮食后予以拔除胃管，而改进半流质无明显不适后，于出院前拔除纵隔引流管，故胃管及纵隔引流管的拔除时间几乎等同于术后禁食时间及术后住院时间，所以在此仅统计术后胸管拔除时间。手工荷包法组中有1 例患者因术后胸腔感染，予带胸管出院，未纳入统计。结果提示两组患者术后胸管拔除中位天数均为9 d，差异无统计学意义（P＞0.05）。

反穿刺法组中有2 例患者出现吻合口瘘，明显延长了术后禁食时间；手工荷包法组中有1 例患者因吻合口瘘，明显延长了术后禁食时间，1 例患者因消化道出血，短暂延长了禁食时间。反穿刺法组及手工荷包组分别出现1 例和3 例患者合并术后乳糜胸，但除去手工荷包法组中1 例乳糜胸患者同时合并吻合口瘘，导致禁食时间明显延长外，另3 例患者仅在发现症状后改为全静脉营养，并在造影排除吻合口瘘后改为进食清流质及素食，未明显影响术后禁食时间。上述并发吻合口瘘及消化道出血患者因延长了术后禁食时间，不纳入术后禁食时间统计。经统计，反穿刺法组术后禁食中位天数为8 d，长于手工荷包法组术后禁食中位天数7 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后住院时间的统计中，反穿刺法组中有2 例患者因吻合口瘘明显延长了术后住院时间；手工荷包法组中1 例吻合口瘘的患者及1 例严重肺部感染的患者术后住院时间明显延长，1 例患者出现排空障碍以及另1 例患者因消化道出血伴胸腔感染短暂延长了住院时间。上述病例不纳入术后住院时间统计。其余仅并发单一乳糜胸的患者予改进素食后出院，未明显延长术后住院时间，故未予剔除。统计结果显示，反穿刺法组与手工荷包法组术后住院中位天数均为10 d，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 反穿刺法组与手工荷包法组淋巴结清扫个数、病变位置、术后拔胸管时间、禁食时间及术后住院时间的比较[P50(P25,P75)]

2.4 中转开胸率、术后总体近期并发症发生率及各类并发症发生率 反穿刺法组中有2 例（11.8%）患者因胸腔内吻合时操作困难中转开胸，手工荷包法组中无中转开胸病例（0%），反穿刺法组中转开胸率趋势上高于手工荷包法组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后近期并发症的统计中，反穿刺法组中有1 例患者出现房颤，2 例患者出现吻合口瘘，2 例患者术后3 个月内出现吻合口狭窄，其中1 例合并乳糜胸；手工荷包法组中有1 例患者出现严重肺部感染，1 例患者出现消化道出血、房颤及胸腔感染，3 例患者出现乳糜胸，其中1 例合并吻合口瘘，1 例合并胃排空障碍。还有1 例患者在术后1年经放化疗后出现吻合口狭窄，考虑放疗导致的疤痕挛缩引起，未纳入统计。反穿刺法组中术后近期并发症共5 例（29.4%），手工荷包法组中共5 例（21.7%）。两组术后总体近期并发症发生率及各类并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4，表5）

表4 反穿刺法组与手工荷包法组中转开胸率、术后总体近期并发症发生率的比较[例(%)]

表5 反穿刺法组与手工荷包法组术后各类并发症发生率的比较[例(%)]

3 讨论

随着微创手术的发展，食管癌手术中的微创技术也日益成熟，其中微创下Ivor-Lewis术及McKeown术就是最为具有代表性的两种术式。研究发现，相比较于McKeown术的颈部吻合，Ivor-Lewis术胸腔内吻合的吻合口瘘发生率以及喉返神经损伤发生率更低。但颈部吻合也从解剖结构上限制了瘘口的污染，从而限制了并发症的进一步发展[9-12]。因而，吻合口部位及术式的选择仍然取决于主刀医师。而在微创Ivor-Lewis术中，胸腔内吻合技术则是其最大难点。胸腔内手工吻合耗时且操作难度大，线性吻合则需要相对较长的管胃及食道残端，并且仍需手工缝合部分缺口，因此，圆形吻合仍是主流手术方式[5]。而胸腔镜下圆形吻合器钉座的置入则是其手术难点之一。由于胸腔镜下食管床周围的操作空间较小，荷包钳的使用受到了限制。而经口放置钉座的Ovril法不但价格较高，需要麻醉师配合，操作复杂，且钉座尖端容易损伤口腔及近段食道黏膜，同时有造成医源性胸腔内污染的风险[13]。因此，本文旨在探讨反穿刺法及手工荷包法在胸腔镜下胸内吻合术中的临床应用价值。

反穿刺法最早应用于腹腔镜下全胃切除后的食管空肠吻合中[14]，后经借鉴逐步应用于胸腔镜下Ivor-Lewis术中的食管胃吻合。大多数文献报道的反穿刺法是将吻合器钉座及反穿刺器从食管侧壁穿出，于其下方闭合离断食管远端，这实际上是以圆形吻合器完成的食管-胃的侧侧吻合[13,15]。也有文献报道的反穿刺法与本研究类似，将钉座完全送入食管近端后闭合离断食管，后从食管残端开孔取出钉座[5]。而本研究中，我们仍在反穿刺器预置了prolene线，虽然prolene线在闭合离断食管时被一并切断，但可以暂时固定反穿刺器，同时线头位置可以指导开孔部位，减少在食道残端处的盲目开孔探查，减小黏膜层的损伤，这样最后形成的是常规的食管-胃端侧吻合。虽然有研究报道食管-胃的侧侧吻合与端侧吻合发生吻合口瘘的概率相当，吻合口狭窄的发生率更低[4]，但这是针对于线性侧侧吻合与圆形端侧吻合比较的结果，对同为圆形吻合的侧侧及端侧吻合尚无定论。我们认为，残端反穿刺法的吻合口各方向的张力及局部钉上成钉处的张力可能更为均匀，吻合口瘘的风险可能更低。但这些猜想仍需进一步研究证实。手工荷包法是微创Ivor-Lewis术中最为常见的方法，多项研究证实其安全可行[16-17]，其本质上秉承了开放手术中的吻合方法，只是因胸腔镜下的缝合操作难度较高，费时较长，使其发展受到了限制。既往多项研究在腔镜下行手工荷包法固定吻合器钉座时，均先行荷包缝合再置入钉座[16-17]，而在我们的手术研究中调换了两者的顺序。一方面，先置入钉座可支撑起局部食管腔，通过针尖与钉座中央杆的触感判断进针深浅，避免先行荷包缝合时食管塌陷状态下，进针过深勾绕对侧黏膜，过浅未能固定住黏膜层。另一方面，可避免后置入钉座时不慎勾绕黏膜层内侧缝线，切割黏膜层。虽然在缝合荷包前先行切开食管壁可能导致一侧的黏膜皱缩，但可以通过后续离断远端食管时，修剪食管残端延长黏膜来弥补。

本文旨在研究两种吻合方法的临床应用，两者在术中出血量，清扫淋巴结数量上差异无统计学意义（P＞0.05），符合预期。但在手术时间上反穿刺法长于手工荷包法，差异具有统计学意义（P＜0.05）。既往研究显示反穿刺法操作简单，省略了手工荷包法的腔镜下缝合步骤，手术时间更短[6-7]。可能原因在于，我们研究中的反穿刺法从食管残端切缘穿出，操作上较以往研究中侧壁反穿刺法更复杂，为减小切缘开孔创伤，小心取出反穿刺器与钉座，操作过程较缓慢且耗时相对不稳定，而手工荷包法在腔镜下缝合技术熟练后技术动作较稳定。从腔镜下Ivor-Lewis手术的学习曲线上看，反穿刺法在操作上仍然更为简便，适合于起步学习时在胸腔镜下完成吻合操作，而在操作熟练后，两者的耗时可能相当或更大程度上取决于医生的操作习惯。

既往有研究结果显示，反穿刺法手术中肿瘤上缘位置明显低于手工荷包法[7]，但在本研究中差异无统计学意义（P＞0.05）。反穿刺法较手工荷包法需要游离更多的上段食管，因此前者肿瘤上缘位置及吻合部位应低于后者。可能是由于在我们选择进行微创Ivor-Lewis手术的病例时，挑选的均为食道中下段肿瘤，肿瘤上缘与胸顶之间距离均较充裕，并未体现出手工荷包法在胸上段食管癌手术中的优势。这也提示我们往后手工荷包法的病例选择中可以纳入更多胸上段的食管癌病例。同时，我们的研究显示在术后拔胸管及出院时间上，两者差异无统计学意义（P＞0.05），但在术后禁食时间上，反穿刺法要长于手工荷包法（P＜0.05）。在我们的工作流程中，患者完善上消化道造影，排除吻合口瘘后予改进流质。可能在反穿刺法的病例中，吻合是由食管端线状的切缘面对接胃大弯侧圆形的机身面，术后复查造影时往往可见到部分成角的造影剂蓄积，使术后吻合口愈合的判断更为慎重，导致了禁食时间的些许延长。

吻合口的安全性往往是评判食管手术最重要的指标之一，研究中，两种方法吻合口瘘与吻合口狭窄的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。影响吻合口愈合的主要因素在于血供和张力。反穿刺法中直线切割闭合器良好地固定了黏膜层位置，避免了黏膜层回缩，但是该方法需要游离更多的上端食管，相对血供较差，且存在钉上成钉，增加了吻合口瘘风险。手工荷包法虽然完全离断了食管肌层及黏膜层，但通过确切的缝合也可以充分固定黏膜层位置，同时通过后续残端修剪延长黏膜层，减少了黏膜层的张力。故两者在吻合口瘘发生率上差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，在手术中我们发现，对于上段食管扩张及水肿明显的患者，反穿刺法更为合适，手工荷包法一方面难以确切地收拢扩张的食管较多的组织，同时容易切割水肿的食管壁，与既往研究的结果相似[13]，但是有待进一步研究数据来体现。吻合口狭窄的主要原因包括吻合器选择过小，吻合口缝合过密导致缺血，吻合时组织内翻，成钉处疤痕挛缩，长期反流性食管炎或吻合口瘘愈合后瘢痕形成，术后放疗引起组织纤维化及吻合口肿瘤复发等。本次研究中，反穿刺法组出现2 例术后近期吻合口狭窄，而手工荷包法组未出现。虽然差异无统计学意义（P＞0.05），但在反穿刺法中，是由线状的食管切缘与圆形的胃大弯侧吻合，存在一定程度的组织内翻，且钉上成钉增加了疤痕挛缩的可能。相关结论仍需扩大样本量后进一步研究。

综上所述，反穿刺法及手工荷包法在胸腔镜下Ivor-Lewis手术中各有优势，安全性相当，有其各自的适应证，具有临床应用价值。但本研究样本量较小，且为回顾性病例对照研究，仍需大样本前瞻性随机对照实验进一步深入论证。