腓肠肌拉伸训练配合宽筋散治疗跖筋膜炎40 例随机对照临床研究

吉万波，姜 宏，顾庾国，许耀丰

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009）

跖筋膜炎（plantar fasciitis）是引起足跟痛的最常见的原因之一，疼痛部位通常位于足底和足跟内侧，晨起负重后疼痛是主要临床表现。好发年龄40～60 岁。跖筋膜炎约占所有后足疼痛的80%，所有运动损伤相关疾病的10%[1]，其中女性、运动员、肥胖患者中居多。许多因素都可能导致跖筋膜炎的发生，诱发本病的危险因素的病理机制主要是腓肠肌挛缩，其他的危险因素包括平足、高弓、内翻足和马蹄足[2]。在过去的15 年里，非手术治疗的重点已经从矫形器、夹板转变为不同类型的腓肠肌拉伸训练，文献报道取得良好疗效[3-4]。中药熏洗可使血管扩张，局部用药可使药效直达患处，对筋脉强直拘挛、酸痛的患者有良好的效果。本文从保守角度出发，采用腓肠肌拉伸训练配合宽筋散外用治疗跖筋膜炎，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断、纳入与排除标准

1.1.1 诊断标准：参照2014年美国物理治疗协会后足疼痛-跖筋膜炎修订版[5]：(1)后足跖内侧疼痛；(2)晨起负重行走时足跟跖侧疼痛，休息后行走疼痛复发；(3)足跟跖侧偏内压痛点；(4)跖跗间关节主动及被动背伸受限；(5)高体重指数（非运动员）；(6)跗管试验阴性。

1.1.2 纳入标准：(1)SilfverskiÖld试验阳性；(2)符合以上症状2条，或伴有体征其中1条即可确诊为跖筋膜炎；(3)了解并认可本研究，参与所有测试；(4)健康患者，能独立并行走无障碍。

1.1.3 排除标准：(1)跟骨病变：包括骨肿瘤、骨结核以及严重跟骨骨质疏松等；(2)跗管综合征、患处皮肤有化脓性炎症者；(3)外周血管神经病变，如糖尿病足患者；(4)全身韧带松弛症，Beighton评分大于3 分[6]；(5)口服非甾体抗炎药物禁忌者；(6)既往曾行手术治疗。

1.2 临床资料 选取2019年01月—2020年01月苏州市中医医院骨伤科门诊诊断为跖筋膜炎患者40 例，年龄39～64 岁，平均年龄(51.73±12.29)岁，病程3～6 个月。采用随机数字表法分为2组。治疗组20 例，男12 例，女8 例，年龄42～62 岁，平均年龄(52.13±10.13)岁；对照组20 例，男11 例，女9 例，年龄39～64 岁，平均年龄(51.34±12.44)岁。2组患者在性别、年龄和视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组：采用腓肠肌拉伸训练配合宽筋散熏洗治疗。腓肠肌拉伸：工具采用河南正贝医疗器械公司生产的站立拉筋斜板（产品型号：6006），患者双足置于拉筋斜板上，膝关节伸直位，保持身体重心偏向于前足，保证腓肠肌牵拉效果，每天2 次，10～15 min/次；宽筋散（苏州市中医医院自制）熏洗，中医辩证：足跟部疼痛且痛点固定、疼痛拒按且负重站立及行走后疼痛加剧，休息后足跟部疼痛可缓解，兼症：畏寒、舌紫暗、苔薄白，脉弦，证属：寒凝气滞，组方：当归10 g、伸筋草10 g、肉桂5 g、大茴香10 g、红花10 g、五加皮10 g、白芷10 g、小茴香10 g、防风10 g、羌活10 g、青皮10 g、乌药10 g、鸡血藤10 g、甘草5 g、枸结李10 g、木桶10 g、荆芥15 g，将药包放入1 000 mL冷水中，煮开后待水温微热泡脚，每天1 剂，泡脚15～20 min，10 d为1 个疗程。共2 个疗程。

1.3.2 对照组：口服抗炎止痛药物美洛昔康（扬子江药业集团有限公司，批号：H20010207）0.75 mg，1 粒/d，疗程20 d。

1.4 观察项目与方法

1.4.1 疗效观察指标及评价方法：晨起第一步疼痛程度采用VAS评价，VAS评分方法：“0”分为无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。0分表示没有疼痛，1～4 分表示轻度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛；VAS-FA评分（visual analogue scale foot and ankle），它是一种有效的、主观的、基于VSA的结果评分，该评分系统以自我完成的问卷形式，用于测量由于足踝部相关疾病引起的症状、功能限制和健康相关的生活质量，由20个问题组成调查表（疼痛＝4，功能＝11，其他主诉＝5），每个问题分值0～100 分，总分0～2 000 分，每个问题的分值越高表示越满意[7]；踝关节背伸度数：患者仰卧位，膝关节完全伸直时测量踝关节被动背伸活动度，量角器铰链点与外踝的枢轴点对齐，一条边平行于腓骨，另一条边与第五跖骨平行，每个方向测试3 次并取平均值[8]。

1.4.2 疗效评价：根据《中医病证诊断疗效标准》[9]拟定。患者赤足，在水泥平地上按平时行走3 min后，对比治疗前后的疼痛感觉变化。痊愈：足跟痛消失，无压痛，可自由行走；显效：足跟痛基本消失，无明显压痛，行走无困难；有效：足跟痛轻度，压痛不明显，部分恢复工作；无效：足跟痛无好转，行走困难。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后数据比较采用配对设计t检验，组间比较采用成组设计t检验，性别采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40 例患者治疗并随访，随访时间10～20 d，平均(14±3)d，在随访期内未出现失访病例。治疗组中药外用未出现皮肤过敏症状，对照组未出现胃肠道等并发症。

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率75.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 2组临床疗效比较

2.2 2组治疗前后各项指标比较 经过20 d干预治疗后治疗组早晨起床足跟着地疼痛程度VAS评分较对照组降低，踝关节背伸度数增加明显（P＜0.05），详见表3。治疗后VAS-FA各项评分（疼痛、功能及其他不适主诉）较对照组显著增加（P＜0.05），详见表4。

表3 治疗后2组各项评分比较（±s，n＝20）

表3 治疗后2组各项评分比较（±s，n＝20）

组别 晨起疼痛（分） 踝关节背伸度数（°）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 5.3±1.4 2.4±1.2 －0.5±3.0 4.0±2.2对照组 5.7±1.1 5.5±1.0 －0.6±2.8 －0.2±1.3 P值 0.24 0.02 0.85 0.01

表4 治疗后2组VAS-FA评分比较（±s，n＝20）

表4 治疗后2组VAS-FA评分比较（±s，n＝20）

组别 疼痛（分） 功能（分） 其他主诉（分） 总分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 80.7±1.84 89.9±1.7 84.2±2.3 91.3±2.9 80.2±2.0 91.9±2.1 81.7±1.1 91.0±2.9对照组 80.9±2.63 83.2±1.5 85.9±3.6 84.8±3.0 79.3±2.4 85.6±2.8 82.5±4.5 84.5±1.5 P值 0.78 0.01 0.08 0.02 0.20 0.03 0.47 0.01

3 讨论

跖筋膜炎是一种非炎症性的退行性过程，组织学上，跖筋膜炎表现为黏液样变性，胶原纤维方向紊乱，血管纤维母细胞增生和钙化[10]。其病因主要是跖筋膜的微小创伤，特别是在跟骨止点的部位，这种微小创伤可能导致周围组织的退变和炎症，进而导致后足疼痛[11]。跖筋膜起于跟骨内结节延伸至近节趾骨，它像悬架系统一样，当足部承受重力时，它提供静态支撑和动态减震，是维持足弓的主要结构之一。足底筋膜和跟腱之间通过跟骨结节存在解剖、组织学、机械和功能上的联系。由于跟腱或腓肠肌挛缩导致踝关节背屈减少与跖筋膜炎发展密切相关。由于腓肠肌挛缩，由肌肉张力所产生的后足跖屈和前足背屈力矩的结合会增加足底筋膜的被动纵向张力，抵消腓肠肌挛缩所产生的拱压作用，随着这种轻微重复性的损伤发生，最终导致足底筋膜发生炎症[12]。其他致病因素包括肥胖、过度负重，穿鞋不当（硬底鞋）及后足力线异常[13]。Huerta[12]将腓肠肌挛缩描述为踝关节在背屈时僵硬程度的增加，临床表现为踝背屈无法超过中点，主要是腓肠肌-比目鱼肌复合体挛缩的结果，其中腓肠肌挛缩是主要原因，因为它穿越三个关节：膝关节、踝关节及距下关节。临床中，评估患者腓肠肌-比目鱼肌复合体挛缩情况，主要采用SilfverskiÖld试验判断（术者一只手握住后足使全足呈旋后位，膝关节完全伸直状态下背伸踝关节，踝关节背伸不能超过90°则为阳性，考虑为腓肠肌挛缩；当膝关节完全伸直和屈曲状态下，踝关节背伸都不能超过90°，则考虑为腓肠肌-比目鱼肌复合体挛缩[14]）。

对跖筋膜炎而言，最有效的保守治疗方法是向患者解释，疼痛可能会随着时间慢慢减轻，并降低患者期望值[15]。保守治疗的方法包括减少负重、跖筋膜及腓肠肌拉伸训练、手法治疗、反旋绷带固定、足部矫形器、皮质醇注射、非甾体消炎止痛药物及冲击波疗法等。尽管各种干预方法与安慰剂对照组相关有效，但临床改善率有限，而且大多数研究证据等级较低或没有明确结论。目前采用小腿三头肌及跖筋膜的拉伸训练是非手术治疗的一线选择[15]。本研究表明，在短期随访内（20 d）拉伸腓肠肌可以缓解晨起疼痛程度，VAS评分治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。VAS-FA评分（疼痛、功能及其他不适）较治疗前增加（P＜0.05）。持续拉伸腓肠肌缓解疼痛的原因可能是在跟腱和跖筋膜产生了更高的张力，后足的柔韧性和活动范围增加。被拉伸的组织具有更大的延展耐受性，活动时疼痛减轻。腓肠肌拉伸的疼痛抑制作用减轻跖筋膜的疼痛阈值。本研究中，踝关节背伸平均增加3.0°～3.2°，与Porter等[16]研究间歇性跟腱拉伸后踝关节背伸平均增加2°相吻合。

《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《素问·痹论》指出：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”跖筋膜炎所致跟痛症在中医学中属痹症范畴，病机为血瘀脉阻、络脉不通。治则以温经散、活血化瘀、通络止痛。中药熏洗可使血管扩张，促进局部循环，缓解肌肉痉挛[17]。局部用药可使药效直达患处，对筋脉强直拘挛、酸痛麻木者有良好的效果。我院自拟中药外用洗方中，当归、肉桂、大小茴香温经止痛，伸筋草、木通、五加皮祛风湿、舒筋活络，鸡血藤、红花活血化瘀，白芷、防风、羌活、秦艽祛风通络。诸药合用，共奏活血化瘀，祛风除湿，舒筋活络功效。

本研究结果显示，腓肠肌拉伸训练配合宽筋散外用熏洗能有效缓解晨起疼痛，与单纯口服消炎止痛药比较差异有统计学意义（P＜0.05），短期临床效果显著。本研究结果存在一定的局限性。首先，本研究随访了20 d腓肠肌拉伸的干预效果，主要考虑对照组口服消炎止痛药物所带来的胃肠道反应等，后期研究中对照组的干预方式应减少对研究对象的潜在不利影响；其次，参与研究的患者跖筋膜炎的病程至少3 个月，足底疼痛持续时间长可能对患者的预后产生不利影响；第三，本研究在膝关节伸直状态下测量踝关节背伸角度，主要测量腓肠肌的长度。腓肠肌和比目鱼肌在小腿下端共同形成跟腱，拉伸过程中比目鱼肌也受到牵拉，后期研究中应测量膝关节屈曲时踝关节背伸角度的变化，以评估拉伸干预对比目鱼肌的影响。跖筋膜拉伸后产生的微小创伤与中药干预后修复机理尚不完全明确，后期需进一步进行临床及实验研究。