罗哌卡因联合地塞米松在扁桃体切除术中的应用

胡晓清，马文霞，孙 朋，詹陆铭，季君慧，牛聿玉

（苏州大学附属第一医院1.耳鼻咽喉科；2.质量管理处；3.麻醉科，江苏 苏州 215006）

全麻扁桃体切除术是耳鼻喉科临床常见术式，术后不良反应包括拔管躁动、疼痛、恶心、呕吐、出血、水肿等，其中以疼痛最常见。目前，术后镇痛研究人群主要集中在儿童，成人鲜见。镇痛方法的选择多样，但缺乏公认、统一的标准。本研究选择0.3%罗哌卡因＋2%地塞米松联合局部浸润扁桃体周，评估术后镇痛效能。为客观反映术区局部炎症反应水平，我们收集并检测口咽分泌物中炎症因子的表达，分析其差异及与疼痛的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月—2019年8月在苏州大学附属第一医院择期行双侧扁桃体切除术患者，共计100 例，年龄18～55 岁，性别不限，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：扁桃体急性感染期（或合并口腔、鼻腔、喉部感染）、血液系统疾病、严重心脑血管疾病、精神系统疾病、认知功能障碍、左利手患者。采用随机数字表法将患者分为0.3%罗哌卡因＋2%地塞米松镇痛组（RD组，n＝50）和对照组（C组，n＝50），双盲，签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者常规术前准备，入室后监测ECG、HR、BP、SpO2等生命体征，建立静脉输液通路后予面罩吸氧3 min。经静脉依次注射以下药物：咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼0.03～0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。待肌松完全后经口气管内插管，明确气管导管在位并深度合适后行机械通气。持续低流量吸入七氟醚1%～3%，同时根据术中情况间断给予芬太尼和顺式阿曲库铵以维持足够的麻醉深度。

1.3 手术方法 手术由高年资医师完成。RD组、C组在全麻后行扁桃体切除术前，取舌腭弓与扁桃体间上、中、下及咽腭弓与扁桃体间隙中点分别注射0.3%罗哌卡因（批号：LBFB，AstraZeneca AB公司，瑞典）＋2%地塞米松（批号：51705062，天药药业，中国）混合溶液和生理盐水1.5 mL，双侧共计12 mL。暴露扁桃体上极后，等离子电刀沿扁桃体周间隙完整切除扁桃体组织，创面止血。患者恢复自主呼吸、吞咽等保护性反射后，拔管观察。

1.4 观察指标 动态监测患者BP、HR、SpO2等生命体征，记录手术时长，观察是否出现苏醒期躁动，于术后0.5、6、12、24、48 h时间监测点采用视觉模拟评估量表（VAS）评估疼痛等级，完全无痛记0 分，无法忍受剧痛为10 分。记录患者术后48 h内可能出现的不良反应，分别为恶心、呕吐、呼吸抑制、咽部水肿、术区出血等，记录住院时间。拔管躁动根据镇静-躁动评分量表（sedation-agitation scale, SAS）进行评估，得分在5～7 分的患者即定义为躁动。腭弓、软腭、悬雍垂肿胀或形成半透明水肿带视为水肿。术前及术后24 h患者清洁口腔，10 min后收集患者口咽部分泌物2 mL，采用X1R型高速离心机（Thermo，美国）3 000 r/min离心10 min分离样本。采用ELISA法检测炎症因子IL-6、TNF-α，操作严格按照ELISA试剂盒（Abcam，英国；ThermoFisher，美国）说明书在Synergy H1型全波段多功能酶标仪（Biotek，美国）中进行。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关分析采用Spearman秩相关。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 100 例入院患者术后48 h内BP、HR、SpO2均在正常范围。在性别、年龄、手术时间、住院时间等方面，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 一般资料比较

2.2 疼痛VAS评分比较 RD组在术后0.5、6、12、24、48 h疼痛VAS评分均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者疼痛VAS评分比较（±s，n＝50）

表2 两组患者疼痛VAS评分比较（±s，n＝50）

组别 0.5 h 6 h 12 h 24 h 48 h RD组 1.14±0.67 1.60±0.66 1.68±0.91 2.74±1.08 1.88±1.15 C组 1.44±0.64 1.74±0.66 2.42±0.97 3.20±1.14 2.72±1.28 t－2.282 －2.864 －3.926 －2.065 －3.449 P 0.025 0.005 0.000 0.042 0.001

2.3 不良反应分析 RD组的拔管躁动和水肿两项不良反应发生率均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Spearman秩相关分析显示，两组中疼痛与拔管躁动、水肿与疼痛间均存在正相关性（r＝0.757、0.825，r＝0.562、0.695，P均＜0.05）。两组均未出现呼吸抑制患者，而仅在C组中出现1 例术后48 h内出血患者，差异无统计学意义（χ2＝1.010，P＝0.315）。（表3）

表3 不良反应发生率比较（%）

2.4 口咽分泌物中炎症因子水平对比 术后24 h，RD组与C组口咽分泌物中IL-6、TNF-α较术前均显著升高（P＜0.05）；术后24 h组间比较差异有统计学意义（P均＜0.05），C组IL-6、TNF-α水平高于RD组。（表4）

表4 口咽分泌物IL-6及TNF-α水平对比（±s，n＝50）

表4 口咽分泌物IL-6及TNF-α水平对比（±s，n＝50）

炎症因子 时间 RD组 C组 t P IL-6（pg/mL） 术前 8.11±0.86 7.94±0.69 1.198 0.236术后 16.30±1.43 25.90±1.28 －37.679 0.000 TNF-α（pg/mL） 术前 5.20±0.72 5.30±0.72 －0.668 0.507术后 13.83±0.92 18.50±0.78 －29.452 0.000

2.5 口咽分泌物中炎症因子水平与疼痛VAS评分相关性分析 Spearman秩相关分析显示，术后24 h，两组患者IL-6、TNF-α表达水平与疼痛VAS评分呈正相关（r＝0.559、0.585，P均＜0.05）。

3 讨论

扁桃体切除术是临床常见手术，由于术区含有丰富的神经、血管网，对各种刺激较为敏感，术后不良反应多，如疼痛、拔管躁动、恶心、呕吐、出血、脱水、术区软组织损伤及水肿、肺水肿、鼻咽狭窄、寰枢椎半脱位甚至死亡等[1]。其中，疼痛是术后最常见的不适主诉，机制复杂，包括外周敏化机制和中枢敏化机制，通常伴随紧张、焦虑等心理问题，可能引起睡眠紊乱、定向障碍以及增加出血发生率等潜在风险。

目前临床控制扁桃体术后疼痛常用的是以药物为主的镇痛方案，如乙酰氨基酚和布洛芬，但对于凝血障碍、肾功能不全、消化性溃疡以及非甾体类抗炎药过敏或哮喘患者，应谨慎使用。以吗啡为代表的阿片类药物止痛效果好，但需注意使用剂量，存在呼吸抑制和气道阻塞的风险[2]，同时可能导致恶心、呕吐，影响术后恢复[3]。镇痛泵技术可以很好地改善患者术后疼痛，然而其操作、携带不便，增加医疗费用，也存在胃肠道不适反应。此外，保守治疗如冷水灌洗[4]、针灸[5]、芳香疗法[6]和蜂蜜[7]等仅作为辅助镇痛使用。因此，寻求一种安全、简单、有效的术后镇痛方法非常必要。

局部麻醉药浸润可以有效减轻扁桃体切除术后的疼痛[8]。罗哌卡因作为一种长效酰胺类局部麻醉药，具有作用时间长，镇痛作用强，安全性高等优点[9]。大量研究证实，局部麻醉药添加剂如地塞米松、镁、氯胺酮、哌替啶和曲马多等可以减少术后疼痛和镇痛的使用，尤其是地塞米松[10-11]。所以本研究选择罗哌卡因＋地塞米松局部浸润作为干预方法展开探索。

我们发现，在术后各时间监测点RD组VAS评分均低于C组，即便是在术后48 h二者差异仍有统计学意义（P＜0.05）。一项荟萃分析[8]证实，即使在术后20 h，当没有药物残留麻醉效果时，疼痛评分仍有中度下降，甚至在术后第5天似乎仍有持续的镇痛作用。这似乎印证了超前镇痛理论，即提前干预使外周和中枢敏化的不良刺激减少时，可以抑制神经元可塑性变化，从而起到良好的预防和抑制术后疼痛的作用[12-13]。罗哌卡因局部浸润不仅可以在组织损伤前阻断周围痛觉感受器传递伤害刺激，还可能降低背角神经元的敏感性，使得术后疼痛持续减轻[8]。地塞米松作为一种长效糖皮质激素，可以从多方面产生强大的抗炎作用，减少疼痛介质、炎症介质和应激介质的产生，从而有效且持久地减轻术后疼痛，并且与全身应用糖皮质激素相比，局部浸润可以获得更高的局部药物浓度，避免药物分布和消除作用，镇痛效果更为优异，也能规避全身用药的不良反应[14-16]。此外，地塞米松可以降低血管通透性，减缓对罗哌卡因的吸收，使其药物代谢半衰期延长，达到超长效镇痛的目的。这与通过水凝胶缓释罗哌卡因取得的效果异曲同工[17]。

拔管躁动是全麻后常见并发症，其诱发因素主要是疼痛、苏醒期意识恢复不良和气管导管刺激等。扁桃体切除术因其手术部位、疼痛及拔管刺激的影响，拔管躁动发生率较高。RD组由于更好的疼痛控制，使得躁动发生率明显低于C组，相关性分析支持疼痛与躁动发生的正相关性。此外，两组间水肿的发生率差异也有统计学意义（P＜0.05），这可能与局部浸润的地塞米松有关，通过糖皮质激素诱导蛋白脂质体1减少受损组织促炎因子和细胞因子的产生，从而减轻局部水肿，同时减轻疼痛神经末梢敏化以及对咽部肌肉的刺激，达到镇痛的目的[18-19]。同时我们发现，水肿的出现会引起更高的疼痛总评分，间接肯定了地塞米松的镇痛作用。

从理论上讲，糖皮质激素作用于脑干催吐中枢，减少与呕吐相关的神经递质，减少对手术部位副交感神经系统的触发，从而减少恶心和呕吐。这在儿童及静脉使用患者中得到了证实[20]，然而很遗憾的是我们并未观察到两组在此方面的差异，可能与样本量偏少有关，也可能由于局部浸润对脑干催吐中枢影响有限。

扁桃体切除术患者术后创面直接暴露于污秽的口咽部，发生感染概率高，而术后感染会造成愈合延迟、术后出血等并发症，了解与控制炎症非常重要。通过检测血清IL-6、TNF-α等经典的炎症因子可以反映术后患者炎症水平[21]。但这种方法受全身诸多因素影响，结果与局部炎症水平存在差异。局部活检可以获悉局部炎症状态，但会造成二次损伤，加重患者症状，甚至出血。因此，探索一种无创的局部检测方案显得尤为必要。唾液中炎症因子的检测可以反映牙周炎等局部炎症状态，为我们提供一个很好的方向[22-23]。通过收集术前及术后24 h患者口咽局部分泌物，经高灵敏度ELISA试剂盒检测，我们发现患者术后IL-6、TNF-α水平较术前明显提高（P＜0.05），这也验证了方法的可行性。术后C组IL-6、TNF-α水平较RD组表达更高（P＜0.05），提示C组炎症反应比RD组更为强烈，从而导致更为严重的疼痛。结果显示，术后24 h炎症因子表达水平与疼痛VAS评分呈正相关，也佐证了上述论断。

综上所述，罗哌卡因联合地塞米松局部浸润可有效降低患者局部炎症水平，改善术后疼痛，作用时间持久，同时有效降低术后拔管躁动、水肿等不良反应的发生率。口咽分泌物检测局部炎症因子初步显示了其有效性及无创优势，值得临床进一步关注研究。