老年重症肺炎合并脓毒性休克患者预后的影响因素分析

郭小芙，陈 刚，席与斌

（苏州市立医院东区综合ICU/急诊内科，江苏 苏州 215001）

重症肺炎的特点是病情进展快，死亡率高，是重症医学科（ICU）常见的急危重症之一[1]。随着我国老龄化进程的加快，老年重症肺炎的患者逐年增加，由于老年人免疫功能低下，较之中青年人群易并发多脏器功能衰竭，脓毒症及脓毒性休克等，病死率高达50%以上[2-4]。近年来，“拯救脓毒症战役（SSC）”[5]在临床开展后，脓毒症及脓毒性休克的治疗日益规范化、科学化，患者的病死率略有下降，但效果仍不理想，临床医师为了降低脓毒症及脓毒性休克的病死率一直在进行不断的努力。近年来针对脓毒症预后影响因素的研究较多，但老年人是特殊的群体，专门针对老年人预后的影响因素的研究较少，正确掌握其预后的影响因素，可准确评估病情和预后，对指导治疗、制定有效的早期综合治疗方案，进一步降低病死率有重要作用。为此，本研究收集我院117 例老年重症肺炎合并脓毒性休克患者基本情况、实验室检查指标、血气分析等资料，纳入多元Logistic回归方程，筛选出切实有效的预警指标，为患者早期危险分层和干预提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年9月我院ICU 117 例老年重症肺炎合并脓毒性休克患者作为研究对象，根据28 d预后分为两组，存活的69 例患者为存活组，年龄60～82 岁；死亡的48 例患者为死亡组，年龄60～79 岁。

1.2 纳入及排除标准 经院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)年龄≥60 岁，符合美国感染病学会/美国胸科学会2007年发布的社区获得性肺炎（CAP）诊治指南中重症肺炎诊断标准，同时符合美国重症医学会《国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）》中脓毒症休克诊断标准；(2)入组患者知情同意研究方法，签署知情同意书。排除标准：(1)合并艾滋病、血液病等自身免疫系统疾病患者；(2)除肺炎外的其它感染性疾病所致脓毒性休克患者；(3)伴恶性肿瘤患者。剔除入ICU 7 d内放弃治疗者。

1.3 研究方法 自行设计老年重症肺炎合并脓毒性休克患者资料收集Excel表，收集以下相关因素：(1)基线资料，包括年龄、性别构成、基础疾病、并发症等；(2)肺部感染病原菌类型，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及真菌；(3)实验室检查相关指标：包括中性粒细胞计数、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、入ICU 1 h乳酸值（Lac1）、入ICU 6 h乳酸值（Lac6），计算6 h乳酸清除率，患者均于入ICU即刻抽取静脉血检测C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、D-二聚体（D-dimer）水平；(4)功能状态评分：入ICU 24 h进行以下评分：急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ评分）、急性脓毒症病死率评分（MEDS）、序贯器官功能衰竭评分（SOFA）、多器官功能障碍评分系统（MODS）；(5)血气分析：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。以28 d预后分为两组，存活的69 例患者为存活组，死亡的48 例患者为死亡组，进行单因素分析。对差异有统计学意义的因素作为因变量，根据权重赋值，存活与死亡作为自变量，采用Logistic多元回归分析影响预后的危险因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，Lac1、CRP、PCT等以（±s）表示，采用t检验，性别、基础疾病构成等采用χ2检验，以存活与死亡为自变量，Lac1、CRP、PCT水平等为因变量，纳入Logistic多元回归方程，分析预后的影响因素；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 死亡组年龄大于存活组， APACHEⅡ、MEDS、SOFA评分高于存活组，Lac1、CRP、PCT水平均高于存活组，PaO2、PaCO2低于存活组，高血压、脑血管疾病构成比例高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组WBC、ESR、D-dimer、MODS评分、性别构成、感染病原菌类型构成差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 存活组与死亡组相关因素单因素分析

2.2 影响预后的Logistic回归分析 对差异有统计学意义的变量赋值（年龄：60～65 岁＝1，65～70岁＝2，＞70 岁＝3；Lac1：≤2 mmol/L＝0，＞2 mmol/L＝1；PaO2：≥60 mmHg＝0，＜60 mmHg＝1；PaCO2：≥35 mmHg＝0，＜35 mmHg＝1；APACHE Ⅱ评分：＜21 分＝0，≥21 分＝1；SOFA评分：＜8 分＝0，≥8 分＝1；6 h乳酸清除率：≥25%＝0，＜25%＝1；PCT：＜4 ng/mL＝0，≥4 ng/mL＝1；高血压：无＝0，有＝1；脑血管疾病：无＝0，有＝1），纳入Logistic多元回归方程进行分析，年龄＞70 岁、Lac1＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、APACHE Ⅱ评分≥21 分、PCT≥4 ng/mL是影响老年重症肺炎合并脓毒性休克患者预后的主要因素（OR＝2.197，3.170，1.383，2.815，1.459，95%CI：1.827～2.661，2.471～6.977，1.027～1.983，1.570～4.158，1.027～3.173）。（表2）

表2 影响预后因素Logistic回归分析

3 讨论

脓毒症又称为全身炎症反应综合症（systemic infiammatory response syndrome, SIRS）[6]，是宿主对感染的反应失调，可导致严重的多脏器功能损害。肺是最常见的感染灶，老年重症肺炎患者因基础疾病种类多，免疫功能低下，极易进展为脓毒症、多脏器功能衰竭等[7-8]。脓毒性休克是一种严重的脓毒症表现形式，特点是病情进展迅速，医疗资源占用大，治疗费用高，病死率高[9]。尽管近年来医疗科学技术水平不断提高，器官功能支持技术与抗感染治疗技术取得了长足的进步，但病死率仍然极高，在不同的国家和地区，报道的脓毒症及脓毒性休克的死亡率不同。在新西兰和澳大利亚，脓毒症的病死率分别为37.5%和26.5%[10]。美国的脓毒症和脓毒性休克的病死率分别是32.2%、54.1%；法国分别为59.0%、61.2%[11]。国内报道的脓毒症及脓毒性休克的病死率为30%～60%[12-13]。说明脓毒症及脓毒性休克是危害人类健康和生命的严重疾病。本研究纳入的117 例老年重症肺炎合并脓毒性休克患者28 d死亡48 例，死亡率为41.03%，略低于平均水平，可能与近年来ICU医护人员提高了对脓毒症及脓毒性休克的认识和重视，实施了更加规范统一的脓毒症治疗方案有关，如根据病原学培养和药敏结果选择有效的抗生素治疗，采用标准液体复苏及其它被证实的综合治疗策略。

相关对脓毒症患者预后影响因素的研究认为，高龄是导致脓毒症患者预后不良的重要危险因素[14]。本研究结果显示，死亡组平均年龄高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步Logistic多元回归分析显示，年龄＞70 岁是导致老年重症肺炎合并脓毒性休克患者死亡的危险因素。这可能与年龄越大，慢性基础疾病越多有关。在本研究单因素分析中，死亡组高血压、脑血管疾病构成比例高于存活组，而且年龄越大，免疫功能越低，脏器功能越容易受损。重症肺炎合并脓毒性休克患者由于全身炎症反应，生成大量炎症介质，细胞因子、趋化因子等，所以死亡组CRP、PCT水平均高于存活组。但经Logistic多元回归分析显示，PCT≥4 ng/mL是影响老年重症肺炎合并脓毒性休克患者预后的危险因素，而CRP不是危险因素。APACHE Ⅱ评分、MEDS评分、SOFA评分、MODS评分均是ICU评价重症患者病情严重程度的评分系统。国内外大多数研究均显示，APACHE Ⅱ评分高是脓毒症患者预后不良的独立危险因素[15]。本研究结果显示，APACHE Ⅱ评分≥21 分是影响患者预后的危险因素。与相关研究结果相符，但APACHE Ⅱ评分项目复杂，可操作性不强。

重症肺炎患者的肺是最早发生损伤的器官，PaO2、PaCO2是指物理溶解的CO2所产生的张力，是反映呼吸状态的重要指标。Lac是机体组织缺氧时的代谢产物，是反映循环功能的主要指标之一。本研究结果显示，死亡组与存活组PaO2、PaCO2、Lac1水平差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多元回归分析显示，Lac1＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg的患者预后不良。脓毒性休克患者常存在有效循环血量不足，在病程早期因交感-肾上腺髓质系统兴奋，易出现组织缺氧，增加糖无氧酵解，导致Lac等代谢产物堆积，表现为Lac水平升高，因此检测Lac水平是反映脓毒性休克患者早期循环功能状态的敏感指标。而PaCO2水平较之呼吸频率更加能反映患者的肺泡通气情况及酸碱平衡。同时PaCO2与Lac操作性强，临床可快速获得结果，是可重复的检查项目，较之APACHE Ⅱ评分更具有指导意义。

综上所述，高龄，Lac1、PCT水平升高，高APACHE Ⅱ评分，PaCO2降低是影响老年重症肺炎合并脓毒性休克患者预后的主要危险因素，在救治时对有上述一个或多个因素的患者应予针对性干预，以降低病死率。