老年人颌下腺手术致舌神经损伤延期显微修复1 例

徐俊峰 赵海东 Guido Gabriele

舌神经(Lingual Nerve，LN)由三叉神经的下颌神经舌支和面神经鼓索支组成，司一般感觉、味觉和舌下腺、颌下腺的腺体分泌。LN 损伤在临床上并不少见，其症状为舌前2/3 区域感觉异常，甚至完全丧失，影响患者语言和进食功能。近期我院收治1 例因颌下腺切除术致左侧LN 损伤的患者，采用显微外科技术，切除中间段因神经纤维增生形成的神经瘤，再行断端神经外膜缝合术。经6 个月随访，疗效良好，现报告如下。

1.病例资料

患者，男性，62 岁。因“左颌下腺手术后左舌体麻木不适2.5 年”就诊。患者2.5 年前因“左颌下腺慢性炎症3 年”于我院行“左颌下腺切除术”，术后左舌麻木不适，由最初的左舌前2/3 缓解为入院时的左舌前1/2，进食时左口底尖锐剧烈疼痛，影响进食及日常生活。颌下区见长4cm 的手术瘢痕。针刺左舌前1/2 无疼痛，轻触左口底靠近磨牙区诱发剧烈疼痛。舌右侧感觉功能正常。诊断：左LN 创伤性神经瘤(颌下腺切除术后)。

2.治疗方法

全麻下行“左LN 探查+神经瘤切除+神经端端缝合术”。于颌舌沟处从尖牙区向磨牙后垫做前后向切口，后端向上延伸至下颌舌骨肌线。用压舌板将舌侧组织压向内侧，在远离瘢痕的区域解剖寻找LN。首先在下颌骨内侧寻找舌神经近心端，找到后顺神经向前解剖，并将神经游离。在原颌下腺上方位置，发现瘢痕明显，LN 粘连其中。再在远离瘢痕位置解剖寻找舌神经远心端，顺神经向后解剖，同样发现LN 粘连其中，难以分离。术中发现LN 中间段被包裹于瘢痕组织中的部分增生膨大(图1)。手术切除瘢痕包裹及增生膨大部分神经(图2)，送病理检查。确认舌神经近心端和远心端对合无张力，显微镜下9-0 无创伤缝线端端缝合神经外膜(图3)。彻底止血和冲洗术区，常规缝合手术切口。术后用药：头孢呋辛纳针1.5g，2 次/天，静滴5 天，地塞米松5mg，1 次/天，静滴5 天，甲钴胺片0.5g，3 次/天，口服14 天。

图1 舌神经中间段膨大，神经纤维增生为神经瘤

图2 切断进入瘢痕部分，并切除增生膨大的神经瘤

图3 9-0 无创伤缝线缝合神经近、远心端

图4 HE 染色显示纤维组织间见增生的神经束

3.结果

术后7 天拆线，口底手术切口一期愈合。HE染色病理切片显示纤维组织间神经束增生，诊断为创伤性神经瘤(图4)。患者术后短期内左侧口底和舌体麻木症状较术前加重。术后1 个月、3 个月，6 个月复查，进食时左口底剧烈疼痛消失，触诊左口底靠近磨牙区未诱发疼痛。术后3 个月，左舌前1/2 仍感麻木。术后6 个月，左舌麻木缓解，仅余舌前1/4 靠近舌尖部分轻度麻木感，患者可耐受。

4.讨论

LN 损伤会导致暂时性或永久性同侧舌前2/3舌体麻木和味觉障碍，甚至同侧口底区疼痛,严重影响患者生活质量。本例初为颌下腺慢性炎症患者，因长期反复炎症刺激，导致术区瘢痕增生，颌下腺深叶粘连严重，手术中解剖结构不清，颌下腺深部分离时造成LN 损伤的患者，经评估腺体无功能，或炎症反复发作时，应尽早施行颌下腺切除术。此外，因颌下腺深面有舌神经、颌下腺导管等重要结构，术者应十分熟悉此区解剖。在解剖界限不清时，应仔细操作，先找到并保护好舌神经、颌下腺导管及血管等重要结构。这样方能避免舌神经等重要结构损伤，减轻患者的痛苦。本例患者颌下腺切除术后2.5 年左舌前1/2 麻木，而非同侧舌体前2/3 范围。因此，术前考虑为LN 纤维部分损伤，而非完全离断，并在术中得以证实。目前国内外尚未见有颌下腺手术后LN 损伤形成神经瘤的报道。但损伤的神经纤维增生可形成神经瘤，导致感觉的异常传导，即使轻触碰也可诱发剧烈疼痛[1]。该患者患侧口底区进食及触摸时出现剧烈疼痛，术中见LN 纤维部分损伤，且损伤处神经纤维增生形成神经瘤。

目前，在选择治疗LN 感觉障碍的手术修复方法和时机方面尚无统一意见。一般认为，轻微周围神经损伤(如Seddon 分类中的神经失用期，Sunderland 分类中的1 度损伤)可自行愈合，无需手术处理。中度周围神经损伤(如Seddon 分类中的轴突断裂，Sunderland 分类中的2 度，3 度损伤)，可能需要手术修复。有研究显示[2]，早期使用地塞米松可加快受损LN 的恢复。重度周围神经损伤(Seddon 分类中的神经断裂，Sunderland 分类中的4 度、5 度损伤)，因神经外膜连续性中断，神经功能不能自行恢复，应采用显微外科修复。此外，修复时机对整个手术结果起着重要的作用。Susarla SM 等[3]对一组64 名患者的回顾性队列研究显示：伤后90 天内行LN 修复的病例中，93%的患者在术后1 年内达到功能性感觉恢复；90 天后行LN修复的病例，术后1 年达到功能性感觉恢复者仅占62.9%。Pogrel[4]报告显示：损伤后10 周内显微手术修复LN 的功能性感觉恢复效果更好。然而Robinson 等[5]的研究提示：修复时机与手术成功之间没有相关性。

本例左侧LN 损伤，损伤后神经感觉功能部分恢复，2.5 年后左侧舌前1/2 仍感麻木，同时伴有左侧口底触摸剧烈疼痛。本例LN 损伤属Sunderland分类的4 度，Seddon 分类的重度轴突断裂或神经断裂，需要显微外科手术修复。我们首先行LN 探查，发现LN 向原颌下腺分支处有神经瘤形成。术中切除神经瘤，在神经断端行神经外膜缝合。术后3 个月和6 个月复查，患侧口底区无疼痛和触痛，显示本例患侧口底触诊疼痛与神经瘤形成有关。术后短期内患者左侧口底和舌体麻木症状较术前加重，是为手术将中间段神经纤维束切除所致。综上，本例老年人颌下腺手术致舌神经损伤2.5 年后，显微手术切除神经断端增生的神经瘤，能完全消除口底受刺激(进食或触碰)时引起的剧烈疼痛，神经断端显微修复缓解了舌部麻木，长期效果有待观察。