上海奉贤区社区居家老年慢病患者用药调查及干预

周婷 王兰英 钱锋莲 丁秀娟 张秋列 吴啸 韩辉 陆赛花 徐峰

摘 要 目的：通过对老年慢病患者进行用药调查，对不合理用药进行干预，提高合理用药水平。方法：采用面对面的问卷调查方法，了解奉贤区社区老年患者慢病管理和药物使用情况；对其中存在不合理用药进行药学干预，比较干预前后患者的疾病控制情况、药物不良反应发生情况。结果：共完成有效调查问卷130例。奉贤区社区老年慢病患者有一定的慢病自我管理意识，用药依从性良好。不合理用药36例次，经药学干预后患者疾病控制情况显著改善，药物不良反应发生率降低。结论：奉贤区社区老年慢病患者用药存在一定的安全问题，社区药师通过开展合理用药调查和药学干预，可减少药物不良反应发生率，提高疾病治疗效果。

关键词 用药调查 用药整合 社区老年慢病患者

中图分类号：R195.4； R969.3 文献標志码：C 文章编号：1006-1533（2020）09-0062-05

Investigation and intervention of medication for elderly patients with chronic diseases in community-based community in Fengxian District， Shanghai*

ZHOU Ting1**， WANG Lanying2， QIAN Fenglian3， DING Xiujuan4， ZHANG Qiulie5， WU Xiao1， HAN Hui5， LU Saihua1， XU Feng1***

（1. Department of Pharmacy， Fengxian Hospital， Southern Medical University， Shanghai 201400， China； 2. Department of Pharmacy， Wuqiao Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 3. Department of Pharmacy， Haiwan Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 4. Department of Pharmacy， Guangming Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 5. Department of Pharmacy， Jinhai Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the use of drugs in elderly patients with chronic diseases， and to improve the level of rational use of drugs. Methods： The chronic disease management and drug use of elderly patients in Fengxian District were investigated by face-to-face questionnaire. The unreasonable medications among them were pharmacologically intervened and the disease control and adverse drug reactions of the patients were compared before and after the intervention. Results： A total of 130 valid questionnaires were collected. The elderly patients with chronic diseases in Fengxian District have certain self-management awareness of chronic diseases and their medication compliance is good. There were 36 cases of irrational drug use and their disease control was significantly improved and the incidence of adverse drug reactions was decreased after pharmaceutical intervention. Conclusion： There are some safety problems in elderly patients with chronic diseases in Fengxian District. The incidence of adverse drug reactions can be reduced and the curative effect of diseases can be improved by carrying out rational drug use investigation and pharmaceutical intervention.

KEy WORDS drug use investigation； medication reconciliation； elderly patients with chronic diseases in the community

随着全球人口的老龄化，老年患者用药安全问题日益突出。老年患者一般同时患有多个系统疾病，服用多种药物，但限于文化教育水平等历史原因，老年患者合理用药的知识严重缺乏，对安全用药认知不够。研究表明，欧美国家药师对社区老年患者用药相关问题进行药学干预，可改善药物治疗结局[1-3]。随着2030“健康中国”的深入推进，我国药师亦积极开展有关改进老年患者合理用药水平的科普宣教、药学干预。但这些工作大多是针对门诊和住院患者，少有针对居家的社区老年慢病患者进行的药学干预。本文对地处上海远郊的奉贤区社区居家老年慢病患者（主要为糖尿病和高血压疾病患者）进行了药物使用调查，并对其中不合理用药的患者经知情同意进行了药学干预，旨在老年慢性患者的合理用药水平，提高药物治疗结局。

1 资料和方法

1.1 研究对象入组

组建社区临床药师团队经统一的规范化培训后，加盟家庭医生工作室，随访社区2018年1—12月接受过高血压或糖尿病等慢病治疗的老年患者。所有入组患者均意识清楚、并能良好沟通、理解和回答问题。

1.2 方法

设计问卷调查表，以面对面访谈方式进行。调查问卷的主要内容：患者年龄、性别、联系方式、文化程度、生活方式（含烟酒使用情况）；所患疾病、疾病控制情况（当前血压或血糖水平）、服用药物品种及用法用量；用药依从性等。

疾病控制情况分为3个等级。①良好：患者遵照医嘱定期复查的血压和或血糖均控制在目标范围内，且无不良反应发生；②一般：患者近1年内医疗机构复查的血压和或血糖有波动，但经医嘱调整用药后，仍控制在目标范围内；③较差：患者近一年来复查的血压和或血糖均未达标。

用药依从性评价参照国内外研究提出的服药依从性推荐标准进行[4-5]。调查对象根据自己的实际情况在“完全”、“基本”、“偶尔”或者“从不”、“基本不”、“经常”中选择其一。

在第一次面對面的问卷调查结束后，药师团队集体分析讨论调查结果，经过与家庭医生沟通并取得认可，对存在不合理用药情况的老年患者专门回访，进行有针对性的用药宣教，对患者目前使用的药物进行用药整合，对可能存在的潜在相互作用药物或无效药物予剔除，对疗效不佳的药物予以更换或建议联合用药。期间每隔2周进行电话随访，随访不少于2次。之后再次进行面对面访谈，了解疾病控制情况和药物不良反应（adverse drug reaction， ADR）发生情况。药师的用药整合主要依据药品说明书、《中国国家处方集》、《中国医师药师临床用药指南》、《中国老年高血压管理2019》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》及临床其他诊疗指南与专家共识。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 首次调查

首次调查共收到有效问卷130例。被调查者年龄范围57～93岁，平均年龄（77.79±8.75）岁，其中男性50人（38.46%），平均年龄（74.75±8.55）岁；女性80人（61.54%），平均年龄（79.13±8.49）岁（表1）。地处上海远郊的奉贤区社区老年慢病患者绝大部分为初中及以上文化水平，但多数人有健康的生活方式和慢病管理意识。90%以上的老年慢性患者每周都进行身体锻炼（散步或参加广场舞），且近半人群的锻炼次数在3～5次/周；超过80%的老年慢病患者不抽烟不喝酒；超过一半的人群注意控制饮食。

整理130例老年患病和用药情况、血糖血压的自我管理等结果（表2），30%以上人群同时患有高血压和糖尿病，一半以上人群每天吃药品种数为3～5种，另有13.84%的人群每天服药超过5种。近半人群（44.62%）每周进行一次血压和/或血糖自我监测，多数患者均有定期复查意识，但仍有32.31%人群仅在必要时才去复查。总体样本中患者低血压或低血糖发生率较低（9.23%）。

最后对老年慢病患者进行了用药依从性调查（表3），本次调查对象的服药依从性良好，根据医嘱定时定量服药，不随便停药加量或减量，基本遵从率达90%以上。

2.2 干预结果

本次调查中，药师发现不合理用药情况共36例次（表4）。药师团队根据发现的问题对患者用药品种进行整合，拟剔除非治疗用的中成药或辅助药品、重复用药品种及存在潜在的不良药物相互作用的品种。同时对慢病控制不佳的患者，药师亦提出了更换药品建议。经与家庭医生充分讨论沟通后，家庭医生均予采纳药学干预的建议，对患者用药进行处方调整。随访调查结果发现经药学干预后患者疾病控制情况得到显著改善，疾病控制良好率显著上升，不良反应发生率显著减少。此外，经药师药学干预后患者的日均药费均有所下降，医疗资源效率得以提高（表5）。

3 讨论

当前，慢病已经逐渐取代流行性传染病，成为卫生界面临的主要挑战之一。据《中国健康城市建设研究报告（2017）》显示[6]：中国老年人群患病率最高的慢病前2位为高血压和糖尿病。老年慢病患者作为特殊的群体，身体脏器功能退化，且往往同时患有多种疾病，服用多种药物，均会导致用药安全问题。随着老年慢病患者数量的日益庞大，用药安全问题日益突出，老年患者需要能进行健康自我管理。健康自我管理是指个体从科学饮食、适量运动、生活节奏、预防保健等方面，对自身的健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防并对自身健康问题进行自我监测。本次调查，我们发现上海奉贤区老年慢病患者已开始注重健康自我管理，多数老年患者已注意禁烟酒、多锻炼，控制饮食和体重，每周进行血压或血糖自我监测。

從患者的用药依从性结果来看，上海奉贤区老年慢病患者的用药依从性良好，远高于中国其他地区人群的用药依从性[7-10]。这可能与上海地区良好的经济社会发展水平有关。但即便如此，患者的不合理用药情况依然存在。

药师通过对患者现使用药物与新开具医嘱药物进行比较，给予用药整合，可及时发现药物治疗方案的重复或前后不一致等问题，与医生沟通，重新给予处方，以保证药物治疗的安全[11]。研究表明药师通过药物整合，可明显改善患者的用药有效性和安全性[12-13]。用药整合还可减少用药差错所致的不良事件的发生[14]。当前，老年慢病患者自行服用的中草药、辅助药品和保健品等，既与正在服用的治疗药物间可能存在不良相互作用，又有潜在的肝损、肾损害的副作用，亟需予以药学干预。药师通过甄别不必要的辅助治疗药物（大多为中成药），首先会对患者进行合理用药的科普教育，以获取老年患者的认同。此外，家庭医生在药师的建议下调整处方，给患者换用其他不良药物相互作用较少的药物和不良反应较小的药物。此举既提高了用药安全性，又减少了因药物不良反应处置而带来的额外的医保费用。

现阶段，国人对药师的认可度还不高。药师主导的药学干预（药物整合服务）在国内还处在初级阶段。一项回顾性调查发现仅呼吸科95例患者重复用药、无指征用药等问题就达109例次[13]。事实上，用药整合从患者合理用药角度不仅可以提高患者用药安全，从药物经济学角度还能减少医疗费用。美国卫生系统药师协会调查发现医院实施以患者为中心的药物整合制度后，每年度均可节省支出约325万美元[15]。由此可见药师参与用药整合的必要性。社区药师是参与社区慢病患者药物治疗的一线人员，社区药师开展包括药物咨询、药物整合、用药教育、心理疏导、生活方式干预在内的全方位的药学服务，在提高患者用药安全性方面能够发挥药物治疗专业人员的重要作用。本文为社区药师参与家庭医生工作室、深入社区参与患者药物治疗提供参考。

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