妇科腹腔镜手术中Trendelenburg体位合并 气腹条件下患者脑血流变化的影响

冷雪艳 夏晓琼 陶志国 夏书江 张庆梅 陶群

摘要：目的  探討妇科腹腔镜手术中Trendelenburg体位合并气腹条件下患者脑血流变化的影响因素。方法  选取2018年1月～12月我院行腹腔镜下全子宫切除术患者60例，均在Trendelenburg体位合并气腹条件下术中连续监测rSO2、ONSD、MAP、CVP、HR、PETCO2和PaCO2指标，分析妇科腹腔镜手术中患者脑血流变化的影响及术中术后不良反应发生情况。结果  左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T1～T4时点均高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）;左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T5时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。CVP在T1～T5时点高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）。PaCO2、PETCO2在T2～T5时点高于T0时点，差具有统计学意义（P<0.05）;PaCO2、PETCO2在T1时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。HR在T1、T5时点高于T0时点，在T2～T4时点低于T0，但差异无统计学意义（P>0.05）。术中3例患者麻醉诱导期出现低血压（MAP<60 mmHg），术后未发生镇痛不良及镇静过度现象等不良反应情况。结论  在妇科腹腔镜手术中，Trendelenburg体位合并人工气腹导致患者大脑过度灌注，头低位即刻ICP一过性升高明显，但仍在脑自动调节范围内。患者脑血流的变化与MAP、CVP及PaCO2有关，与HR、SpO2的关系不明显。

关键词：腹腔镜手术;局部脑氧饱和度;视神经鞘直径;平均动脉压

中图分类号：R713                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.040

文章编号：1006-1959（2020）08-0125-03

Abstract：Objective  To investigate the influencing factors of cerebral blood flow changes in patients with Trendelenburg position and pneumoperitoneum during gynecological laparoscopic surgery.Methods  Selecting 60 patients undergoing total laparoscopic hysterectomy in our hospital from January to December 2018， all of whom were continuously monitored for rSO2， ONSD， MAP， CVP， HR， PETCO2， and PaCO2 in the Trendelenburg position with pneumoperitoneum. Analyze the influence of changes in cerebral blood flow of patients during gynecological laparoscopic surgery and the occurrence of adverse reactions during and after surgery.Results  The rSO2， ONSD， and MAP on the left and right sides were higher than T0 from T1 to T4，the difference was statistically significant （P<0.05）;The rSO2， ONSD， and MAP on the left and right sides were higher at T5 than T0， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. CVP was higher than T0 from T1 to T5，the difference was statistically significant（P<0.05）. PaCO2 and PETCO2 are higher than T0 when T2～T5， the difference was statistically significant（P<0.05）; PaCO2 and PETCO2 are higher than T0 when T1， but the difference is not statistically significant （P>0.05）. HR was higher than T0 at T1 and T5， and lower than T0 at T2～T4， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. During the operation， 3 patients developed hypotension （MAP<60 mmHg） during induction of anesthesia， and no adverse reactions such as poor analgesia and excessive sedation occurred after operation.Conclusion  In gynecological laparoscopic surgery， the Trendelenburg position combined with artificial pneumoperitoneum caused the patient's brain to be over-perfused， and the ICP transiently increased immediately after the head was lower， but it was still within the range of automatic brain adjustment. The changes of cerebral blood flow in the patients are related to MAP， CVP and PaCO2， but the relationship with HR and SpO2 is not obvious.

Key words：Laparoscopic surgery;Local cerebral oxygen saturation;Optic nerve sheath diameter;Mean arterial pressure

腹腔镜手术创伤小、恢复快、并发症少，是子宫良性疾病的首选手术方式[1]。CO2气腹是腹腔镜手术不可或缺的条件，其状态持续整个手术过程，可引起腹膜大量吸收CO2，造成高碳酸血症[2]。对于妇科腹腔镜手术来说，头低脚高截石位（Trendelenburg）体位也必不可少，这种特殊体位合并CO2气腹条件对脑血流动力学的影响较大，可能引起脑内血流增加、颅内压（ICP）增高、脑血流自动调节受损等[3，4]。本研究主要探讨妇科腹腔镜手术中Trendelenburg体位合并气腹条件下患者脑血流变化的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年1月～12月安徽医科大学附属巢湖医院择期行腹腔镜下全子宫切除手术患者60例作为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、心功能Ⅰ～Ⅱ级、Hb≥70 g/L、无严重高血压病史、肝肾肺功能未见明显异常者，排除脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血等脑疾病史者。患者年龄44～60岁，平均年龄（51.25±4.43）岁;身高155～165 cm，平均身高（158.42±5.26）cm;体重45～70 kg，平均体重（61.83±4.32）kg。

1.2方法

1.2.1术前准备  术前禁食禁饮，入室后面罩吸氧，常规监测SpO2、BP、ECG、MAP、HR和PETCO2。开放左侧上肢外周静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测压并进行血气分析。NIRS连续监测局部脑氧饱和度rSO2，超声无创测量ONSD，采用BIS监测仪监测术中麻醉深度。

1.2.2麻醉诱导  依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华制药股份有限公司，批号H1990027，规格：1 ml：5 mg）0.03 mg/kg、长托宁（成都力思特制药股份有限公司，批号H20020606，1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg、地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号H20080329，规格1 ml∶5 mg）5 mg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号91A07131，规格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华制药股份有限公司，批号H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号H20093186，规格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，频率10～12次/min。

1.2.3麻醉维持  持续静脉输注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批號J20160089，规格：20 ml∶0.2 g）6～8 mg/（kg·h），苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号H20060869，规格：10 mg）0.1 mg/（kg·h），间断静脉注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg。术前静脉注射甲强龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批号H20170197，规格：40 mg）40 mg，静滴阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，批号H20113055，规格：10 mg）10 mg。术中保持气腹压力14 mmHg，吸入氧浓度100%，BIS值维持在40～60。建立气腹即刻调整为Trendelenburg体位，倾斜角度20～40°，术毕患者自主呼吸恢复后送PACU。

1.3观察指标  分析手术情况，并记录平卧位麻醉诱导后10 min（T0）、气腹合并Trendelenburg体位即刻（T1）、头低位30 min（T2）、头低位60 min（T3）、头低位90 min（T4）及平卧位后10 min（T5）6个时间点的左、右脑氧饱和度（rSO2）、视神经鞘直径（ONSD）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、心率（HR）的变化，及术中、术后不良反应发生情况。

1.4统计学方法  采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以（n）进行描述，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况  共60例患者，手术时长105～135 min，平均手术时长（117.64±24.57）min;Trendelenburg体位维持时长80～110min，平均维持时长（89.36±15.92）min;调床角度30～40°，平均角度（32.31±6.32）°;术中累积出血量100～150 ml，平均出血（122.46±8.72）ml;术中补液量800～1200 ml，平均补充液体（964.66±84.95）ml;术后累计尿量200～400 ml，平均尿量（317.28±28.74）ml。

2.2不同时间点rSO2、ONSD及麻醉监测指标变化  左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T1～T4时点均高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）;左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T5时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。CVP在T1～T5时点高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）。PaCO2、PETCO2在T2～T5时点高于T0时点，差具有统计学意义（P<0.05）;PaCO2、PETCO2在T1时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。HR在T1、T5时点高于T0时点，在T2～T4时点低于T0，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。