模拟诊疗教学法在不明原因肺炎教学中的应用

陈曦 陈茜蕾 钟萍

摘要：近年来，传染病疾病谱的变化和新发传染性疾病（如不明原因肺炎）的季节性、地域性特点造成传染性疾病的课堂教学与许多新发传染病的临床实践相脱节，传统课堂讲授法难以调动医学生学习传染病学及新发传染病的积极性。本文运用模拟诊疗教学法在不明原因肺炎临床教学实践中进行诊疗教学，分析了不明原因肺炎的临床教学特点，结合其特点总结模拟诊疗教学法的应用策略，充分调动医学生主观能动性，实景还原典型不明原因肺炎课堂教学病例，旨在帮助医学生建立科学的临床思维、提高综合临床能力。

关键词：模拟诊疗教学法;不明原因肺炎;医学生;临床教学

中图分类号：G642                                  文獻标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.006

文章编号：1006-1959（2020）08-0014-03

Abstract：In recent years， the changes in the spectrum of infectious diseases and the seasonal and regional characteristics of new infectious diseases （such as unexplained pneumonia） have caused the classroom teaching of infectious diseases to be disconnected from the clinical practice of many new infectious diseases. Traditional Classroom teaching method is difficult to arouse the enthusiasm of medical students to learn infectious diseases and new infectious diseases. This article uses the simulation diagnosis and treatment teaching method to carry out diagnosis and treatment teaching in the clinical teaching practice of unexplained pneumonia， analyzes the clinical teaching characteristics of unexplained pneumonia， and combines the characteristics to summarize the application strategy of the simulation diagnosis and treatment teaching method， fully mobilize the subjective initiative of medical students， and restore the typical scene to typical cases of classroom teaching of unexplained pneumonia are designed to help medical students build scientific clinical thinking and improve their comprehensive clinical ability.

Key words：Simulated diagnosis and treatment teaching method;Unexplained pneumonia;Medical students;Clinical teaching

随着近年传染性疾病谱的巨大变化，非典型肺炎、禽流感、手足口病等新发传染病不断涌现，成为公众高度关注的公共健康问题。“不明原因肺炎”是继传染性非典型肺炎之后提出的一个名词，积极检测不明原因肺炎病例并及时做出诊断处置，是防控人禽流感和非典型肺炎等严重呼吸道传染病疫情的重要措施[1]。由于我国传染病定点收治、传染病专科医院内部教学资源不均衡、传染病区域性、季节性的流行病学特点，导致我国传染病教学与临床偏离、教学资源分配不均和教学水平滞后等问题[2]。如何将课堂讲授的经典传染病，以及新发传染病的病原学、流行病学、临床诊疗和防控的最新进展展现给医学生并激发其临床思维和学习兴趣是现如今传染性疾病临床教学中亟待解决问题。基于此，本研究在临床教学活动中，运用模拟诊疗教学法对不明原因肺炎的教学工作进行了探讨，现总结如下。

1不明原因肺炎的临床教学特点

不明原因肺炎病例的诊断是发现人感染H7N9禽流感的主要途径，也是发现其他呼吸道传染性疾病的重要方式。但处于对特大公共卫生事件预防的需要，在临床诊疗过程中需要及时对不明原因肺炎病例进行传报及隔离，导致临床教学时缺乏真实病例，对不明原因肺炎的临床教学提出了挑战。而目前医学院校设置的传染性疾病课程中的诸多病种如霍乱、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、阿米巴痢疾、钩端螺旋体病等典型传染病在教学医院已难寻觅，缺乏适合临床教学的典型案例[3]。课堂教学内容与许多新发传染病和感染性疾病临床实践相脱节，导致医学生对新发传染病例如不明原因肺炎等知识缺乏系统培训和认识匮乏。同时，传统的基于课堂的教学方法已难调动医学生学习传染病学的积极性，因此改良新发传染病的临床教学方法迫在眉睫。

不明原因肺炎的流行分布特点为春季高发，病例以男性为主;各年龄组均有病例报告，中老年人居多。不明原因肺炎病例诊断需同时具备以下4条、且不能做出明确诊断：①发热（腋下温度≥38 ℃）;②具有肺炎的影像学特征;③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少;④经规范抗菌药物治疗3～5 d、病情无明显改善或呈进行性加重[4]。同时，应更侧重于关注聚集性发病和新发的传染性呼吸道疾病，对传染性疾病临床教学内容进行优化，加强传染病法律法规、消毒隔离、标准预防、手卫生等知识的教学，同时以发热待查诊治思路为重点教学环节[5]，从而提升不明原因肺炎临床教学质量。

2模拟诊疗教学法的含义及特点

模拟诊疗教学法是以典型完整的病例作为诊疗对象，以“病例和问题”为中心的仿真教学法，是模拟临床环境的一种教学与考核方法。医学生以临床医生的身份对标准化病人进行模拟诊疗过程，包括病史采集、体格检查，并提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等。临床教学依据是系统、完整的病例，是一种将课本知识与临床实际工作相结合的教学方法[6，7]。此过程将不明原因肺炎的教学目的渗透其中，可有效消除学生对传染性疾病的陌生感和恐惧感，从而达到寓教于学的目的。此过程中，将问题为导向的教学法（PBL）和以病例为导向的教学法（CBL）相结合，医学生对模拟患者的病史询问过程即对该疾病鉴别诊断遇到的问题进行思考与判断，符合PBL中对传染性疾病教学模块中的某个核心知识或问题的自主学习。医学生运用所掌握的医学知识对模拟病人的病情进行自主分析和决策，即以病例为教学主要线索的病案教学。

3模拟诊疗教学法在不明原因肺炎教学中的应用

3.1编制教学方案  实施模拟诊疗教学的第一个重要步骤是编制相应的教学方案。此次教学活动，以培养医学生临床思维为目的，以不明原因肺炎为重点，结合相应教材教学大纲，编制教学方案。对模拟诊疗教学过程中的步骤进行周密部署和安排，在突出临床教学目的的同时，保证教学过程的严密性和可操作性。在编写过程中的内容以模拟患者口述、模拟医生询问为主，体格检查阳性部分由模拟患者陈述，并配合多媒体。

3.1.1强化基础知识  教学活动前，抽出1～2 d时间对医学生强化常见传染性疾病尤其是不明原因肺炎的中、西医基础知识，并进行病史采集、体格检查等技能操作训练。以传染性疾病的临床表现、实验室检查、诊断及治疗等为重点教学内容。同时加强对传染病法律法规、消毒隔离、标准预防、手卫生等感控知识的培训。

3.1.2模拟诊疗教学具体实施  第一阶段：临床带教教师模拟患者，医学生模拟接诊医生。按传染病科日常接诊患者程序，先由临床带教教师模拟的患者诉说症状，模拟医生详细询问记录病史并进行体格检查。可经医学生小组讨论后给出初步诊断、需进一步进行的辅助检查项目及中西医治疗方案，由带教教师总结，对该疾病模拟诊疗过程中的注意事项进行点评。第二阶段：医学生相互模拟患者。医学生每次推举一名扮演患者，模拟标准化病人，置身真实就诊环境中提供发热待查（不明原因肺炎为主）的病史及阳性体征，按照第一阶段程序，进行单独诊疗过程，其他组学生可对该过程进行点评，同时教师可加入不明原因肺炎传报过程中可能遇到的问题及医患矛盾的发生等，让医学生在处理过程中加强对疾病认识的同时锻炼沟通能力。第三阶段：模拟不明原因肺炎爆发应急演练。由医学生模拟患者，提供主诉、现病史、既往史及辅助检查情况，从120接诊到发热门诊护士分诊，进行二级防护。另一组医学生模拟接诊医师进行病史询问，在二级防护下进行查体和进一步协诊的辅助检查，结合临床及流行病学史，做出初步诊断并将患者收治单人隔离观察室。临床带教教师作为观察和指引者，对该过程医学生对不明原因肺炎流行病学史、流行病原体暴露史、典型症状体征、实验室检查、影像学征象以及针对疑似传染病病例防控意识等问题进行点评，引导医学生对不明原因肺炎进行临床诊断病例、实验室诊断病例和疑似病例的鉴别诊断。

该模拟诊疗过程将案例教学法和PBL教学法相结合，既体现对发热待查患者，医护人员需进行二级防护的重要性，又在模拟过程中让医学生在诊疗过程中有针对性的提出问题并解决问题。可锻炼医学生处理各种临床问题和医患沟通能力，从发热待查到做出不明原因肺炎疑似病例诊断的过程，需协调多个科室共同完成，进行疑似病例诊断后向患者说明病情的严重性并进行隔离的过程是对医学生在当前复杂医疗环境中增强医患沟通能力的锻炼。同时该教学方法能够极大激发医学生潜在的学习能力，使医学生更主动的参与诊疗。

3.2模拟诊疗教学的优点  模拟诊疗教学法综合PBL教学法中以学生为中心的启发式和自主式教学，理论实践相结合，最大限度培养学生的自学和思考及解决问题的能力，充分调动其主观能动性等优势的同时，兼有CBL教学法侧重培养学生的自主分析、决策能力，使医学生在模拟案例中表现出高兴趣、积极性、主动性及认可度等优势[8]。在传染性疾病教学过程中，以目前重大社会公共卫生问题不明原因肺炎等新发传染病为教学单元，于临床教学过程中采用模拟诊疗教学法，可提高本科医学生对不明原因肺炎以及传染病法律法规、消毒隔离、标准预防、手卫生等的认识，提升其对传染性疾病的防控意识，消除对传染性疾病的恐惧感，同时弥补不明原因肺炎等新发传染病受自然因素和社会因素影响较大的限制，使医学生能够身临其境的感受传染性疾病发病过程，熟悉其诊疗经过并进行鉴别诊断，从理论知识增加感性认识，培养临床思维能力，从而提升本科实习教学质量。

4总结

由于我国目前医疗环境较为复杂，医患关系较为紧张，在临床教学过程中以真实病人为教学案例实施较为困难，受到诸多因素的限制，尤其在进行不明原因肺炎教学时，所受的限制因素更多。而模拟诊疗教学作为一种新颖的教学方法，是一种以病例和问题为中心的仿真教学，可弥补不明原因肺炎由于季节性及地域性特点造成的个体病例特异性差异。同时，对临床教师提出了更高的要求，要求教师对教学的每一环节进行周密细致的安排，对传染性疾病的流行病学、病原学、中西医诊疗指南及预防预后有详尽的认识，以此不断提高传染性疾病的临床教学质量。再者，对传染性疾病临床教学内容进行优化，加强传染病法律法规、消毒隔离、标准预防、手卫生等知识的教学，不断强化医学生对不明原因肺炎相关知识掌握，尽早发现呼吸道传染性疾病并采取相应的防控措施，为医学生向临床医师的角色转换打下基础。

参考文献：

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[2]張玉林，画伟，金荣华.国内传染病临床教学现状与策略思考[J].中国医药导报，2018，15（19）：46-48.

[3]袁喆，黄文祥.当前传染病学教学面临的问题及改革与创新[J].医学教育探索，2010，9（9）：1216-1218.

[4]卫生部.全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案[Z].卫应急发[2007]158号.

[5]周晓琳，覃慧敏，叶丰，等.新时期综合医院传染病学临床实习教学面临的挑战与对策[J].吉林医学，2014，35（26）：5983-5984.

[6]董菲，王晶，杨萍，等.模拟诊疗法在见习带教中的应用研究[J].中国高等医学教育，2015（9）：69-70.

[7]Taylor S，Bobba S，Roome S，et al.Simulated patient and role play methodologies for communication skills training in an undergraduate medical program：Randomized，crossover trial[J].Educ Health （Abingdon），2018（31）：10-16.

[8]Lian J，He F.Improved performance of students instructed in a hybrid PBL format[J].Biochem Mol Biol Educ，2013，41（1）：5-10.

收稿日期：2019-06-09;修回日期：2019-06-21

编辑/钱洪飞