子宫内膜异位症伴不孕采用腹腔镜手术治疗的临床观察

（大连百佳妇产医院妇科，辽宁 大连 116000）

对于育龄妇女而言，子宫内膜异位症属于较常见妇科疾病，该疾病的出现与子宫内膜细胞长期种植于子宫腔内，由于其存在生长功能但处于宫体肌层以及覆内膜以外的不正常位置，导致患者出现雌激素依赖性疾病[1]。该疾病的临床表现为月经异常、痛经、性交痛、盆腔痛等，严重时导致正常受孕失败，直接对家庭和谐、生活质量及身心健康产生影响[2]。根据临床统计，约有50%子宫内膜异位症患者无法正常受孕。这是由于输卵管与周围组织存在粘连情况影响到卵泡的正常排出，在临床治疗上需明确卵巢与输卵管之间的解剖关系，将腹腔液及内异病灶及时清除，降低对生殖功能的负性影响，从而达到正常受孕的可能[3]。本次研究以对比形式观察了开腹手术与腹腔镜手术治疗子宫内膜异位伴不孕的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2017年1月至2018年1月期间收治的子宫内膜异位症伴不孕住院病患共60例，按照随机数字表法均分两组。对照组年龄27～44岁，平均年龄（33.64±2.94）岁；疾病分期：Ⅲ期7例、Ⅱ期14例、Ⅰ期9例。观察组年龄28～44岁，平均年龄（34.18±3.05）岁；疾病分期：Ⅲ期8例、Ⅱ期12例、Ⅰ期10例。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：已婚，在未避孕状态下1年以上未正常受孕，存在生育意愿。剔除标准：因配偶原因致不孕、严重精神疾病、存在手术禁忌证、双侧输卵管完全堵塞。

1.2 一般方法：两组均选在月经完全干净后1周左右进行手术，术前禁食水至少6 h。

对照组应用开腹手术术式，全身麻醉，在下腹部正中位置做手术切口（纵向），观察盆腔情况，实施保留部分卵巢组织操作。考虑到本次研究病患均存在妊娠意愿，故不做子宫全切术。

观察组应用腹腔镜术式，全身麻醉，建立人工气腹并常规控制气腹压力。放置操作钳及腹腔镜，观察腹腔中子宫内膜状况，明确异位类型及程度。若存在囊肿破裂并伴有巧克力样液体流出，需尽可能吸尽液体并使用生理盐水彻底冲洗。将破口延长，将卵巢与囊肿壁使用弯分离钳分离，剔除囊肿；若不存在囊肿破裂，则选择穿刺针（5 mm）穿刺，在吸引器操作下反复抽吸，将患处彻底冲洗，明确正常组织与囊肿分界面，剔除卵巢组织中的囊肿壁，将卵巢组织中需缝合之处使用可吸收线缝合。将卵巢、子宫及周围粘连组织钝性分离，游离卵巢，电凝灼烧（双极或单极）病灶，确保病灶气化、破裂。将患部及周围组织锐性分离，若存在卵巢伞端闭锁则行输卵管造口操作。常规止血并放置引流管，术后常规应用抗生素。

1.3 观察指标[4]：统计两组手术耗时、术中因手术操作致出血量、术后患者自行下床活动时间（均鼓励患者术后及早活动锻炼）、术后排气时间（胃肠道蠕动恢复，可逐渐摒弃流质进食）、术后住院时间。对患者展开为期1年随访，了解病患在术后不同阶段的成功妊娠率。本次研究所选对象均为存在妊娠需求者，术后在未避孕前提下正常性生活，统计组内成功妊娠率。运用化学发光免疫分析法测定患者手术前后血清CA125值。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，手术耗时、出血量、术后排气、术后活动、术后住院、血清CA125相关数据以均数±标准差表示，以t检验；不同阶段成功妊娠率以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况：比较两种术式在手术耗时、出血量、术后恢复方面的差异，显示观察组手术更快结束、出血量更少且术后恢复更快，各项数据组间差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 手术情况对比表（±s）

表1 手术情况对比表（±s）

2.2 妊娠成功率：比较在术后半年后不同阶段组内成功妊娠率，显示经过1年随访，对照组成功妊娠率为63.33%，观察组为86.67%（P＜0.05），见表2。

2.3 血清CA125：手术前对照组血清CA125平均（41.66±3.17）U/mL，术后降至（22.24±2.13）U/mL；观察组术前血清CA125平均（41.58±3.29）U/mL，术后降至（20.43±2.06）U/mL。两组血清CA125均明显下滑，术后观察组数值略低于对照组但组间数据差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

表2 妊娠成功率对比表[n（%）]

3 讨论

子宫内膜异位症患者存在不孕症状属于临床常见病，该疾病不仅会影响女性患者的正常生育能力，还会导致宫外孕、流产等不良妊娠结局发生率的上升[5]。临床研究显示，正常女性子宫内膜覆盖在子宫体腔面上，而子宫内膜异位患者的子宫内膜组织在异常位置生长，且转移能力及种植生长能力较强。病灶的存在导致卵泡的发育生成出现障碍，且在排卵过程中受到阻碍。加上病灶对腹腔内微环境产生影响，易导致患者不易受孕[6]。除此之外，病灶还可能与生殖系统粘连，导致输卵管和子宫的位置改变，造成无法顺利受孕。

子宫内膜异位症的发病与免疫因素、内分泌失调、环境因素、遗传因素有关。根据病症程度及时间的不同，患者临床表现为排便痛、性交痛、经期痛等且程度有异，对正常生活产生严重影响[7]。由于该疾病属于病理性变化，组织间隙中存在组织碎片、分泌液及血液聚集，血红蛋白及血浆缓慢，吸收导致病灶周围发生炎性反应，与感染类似，纤维组织粘连、增生、皱褶并逐渐形成瘢痕[8]。按照病灶位置的不同，可分为子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位症以及腹膜子宫内膜异位症。目前临床治疗子宫内膜异位症的首选方案为手术，可分为开腹与腹腔镜两种。

采用开腹手术属于传统术式，在开腹状态下直观面对患者子宫内部并切除相关病灶，虽说可达到手术目的，但在手术操作上创面较大，患者术后恢复速度较慢。加上女性往往对生育存在意愿，开腹手术较大的创口会影响身体美观性及自信心，同时开腹状态下实施手术加大了感染发生率。腹腔镜手术属于微创手术，近年来已经逐渐推广[9]。该手术因切口小、术后恢复快而备受青睐，对于女性而言在美观性上也更容易接受。腹腔镜的操作手术视野较广，可通过仪器将手术位置针对性放大，了解病灶详细信息，并及时发现微小病变。通过电凝灼烧将异位病灶彻底清除，降低了术后粘连发生率[10]。除此之外，腹腔镜操作还可对盆腔异常解剖部位加以纠正，将盆腔液中的活性物质予以控制，从而提升受孕概率。随着临床操作技术的不断进展，在子宫内膜异位症中腹腔镜手术的应用逐渐广泛。根据临床治疗经验，绝大多数子宫内膜异位症患者是由于正常性生活下无法成功受孕而至医院就诊，通常存在生育要求。因此在临床治疗中不仅需要解除临床症状，还需强调患者生育功能的恢复。在腹腔镜操作下，可明确盆腔粘连情况，清除病灶，减少腹腔中的细胞因子和炎性因子，对盆腔内环境予以改善，从而提升成功受孕率。但采用腹腔镜手术切除病灶的过程中需尤其注意电凝操作的严格控制，避免灼伤周围组织导致神经受损或不必要出血。除此之外，部分研究者认为在采用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的同时要想有效改善患者术后恢复状况、避免单纯手术方式无法对全部病灶予以清除、降低术后复发率，可联合药物服用来确保疗效。例如在术后口服三个月孕三烯酮，或在术后每四周为患者皮下注射一次醋酸亮丙瑞林，每次3.75毫克，初次给药选在患者黄体期或早卵泡期，连续给要三个月。两种药物的应用目的均在于对垂体促性腺分泌活动有效抑制，抑制黄体生成素，降低雌激素水平，帮助子宫内膜萎缩与吸收。

根据本次研究结果，观察组患者在腹腔镜操作下手术安全性更高，其手术耗时及出血量均明显低于对照组。由于创口较小，患者术后可更早下床活动，在自主活动下逐渐锻炼胃肠蠕动能力，加速排气，并且可更早将流质食物转化为半流质或正常饮食，身体对营养的吸收程度更高，术后可更快达到出院标准。在妊娠成功率方面，本次研究对60例患者展开为期1年的随访调查，通过电话随访及来院复诊方式了解患者妊娠成功率。结果显示，观察组内更多患者在半年内便可成功受孕，达到63.33%，远高于对照组的33.33%。在妊娠总成功率方面，对照组1年内为63.33%，观察组达到86.67%。由此不难发现，在临床治疗子宫内膜异位症时，若患者符合腹腔镜手术指征，可尽量推荐通过腹腔镜完成手术，不仅在手术安全性上有所保障，还可极大提升术后成功妊娠率并减少对女性患者体表创面美观性的影响，因此腹腔镜术式具有临床推广价值。