神经内镜手术与显微镜手术对高血压基底节区脑出血患者预后的影响比较

（辽宁省葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125000）

高血压脑出血是一种常见的、严重危害人类健康的疾病，其中最常见部位为基底节区脑出血[1]。多数患者由于颅内压升高对脑组织造成不良影响，如不采取及时有效的治疗，易导致患者死亡，探索一种能够降低手术创伤且疗效可靠、并发症少的方法已日渐紧迫[2]。治疗高血压基底节区脑出血的常用方法是显微镜下血肿清除术，目前已获得显著疗效，显微镜下血肿清除术能够有效的将颅内血肿清除，并进行止血，但其创伤较大，对患者的预后不利。近年来随着微创神经外科的发展，神经内镜技术不断进步，神经内镜手术具有创伤小、手术时间短、可在直视下将血肿清除的优势，在临床用于治疗高血压脑出血已成为一种重要的外科治疗方式。鉴于此，本研究旨在探讨神经内镜手术与显微镜手术对高血压基底节区脑出血患者预后的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究经我院医学伦理委员会批准，选择2017年5月至2019年11月我院收治的92例高血压基底节区脑出血患者作为研究对象，行神经内镜手术的患者分入A组，共计46例。行显微镜手术的患者分入B组，共计46例。患者及其家属均自愿签署知情同意书。A组男24例，女22例；年龄52～72岁，平均年龄（65.23±2.48）岁；血肿量30～50 mL，平均血肿量（37.97±3.12）mL；哥斯拉昏迷评分（GCS）7～14分，平均（10.31±1.28）分；血肿位置：左侧25例，右侧21例；手术时机5～28 h，平均（16.32±6.23）h。B组男25例，女21例；年龄51～71岁，平均年龄（66.46±2.74）岁；血肿量30～55 mL，平均血肿量（38.97±3.26）mL；GCS评分6～14分，平均（10.15±1.32）分；血肿位置：左侧23例，右侧23例；手术时机6～30 h，平均（16.58±6.42）h。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准。纳入标准：①经颅脑CT诊断确诊为高血压基底节区脑出血；②术前未发生脑疝；③发病时伴有血压升高。排除标准：①伴有严重心肝肾功能障碍；②使用抗凝剂导致脑出血；③不配合治疗；④其他疾病造成脑出血。

1.3 方法：术前根据颅脑CT定位血肿位置，两组均采用全身麻醉的手术方式。A组使用德国STORZ神经内镜系统及相应手术器械。患者仰卧位，以冠状缝前1 cm，患侧旁开3～4 cm为中心点，平行于中线做一直行切口长4～5 cm，逐层切开头皮及皮下，分离骨膜，乳突牵开器牵开，暴露颅骨，动力系统铣除骨瓣形成2～3 cm骨窗，放射状剪开硬膜并悬吊之，皮层选择无血管区，按照CT定位确定穿刺方向，脑穿针试穿血肿无误后，使用脑造通球囊导管套件，沿穿刺方向柔性牵开皮层，置入透明工作鞘至血肿中下部。蛇形牵开器固定工作鞘后，置入神经内镜，内镜视野下，使用吸引器缓缓吸除血肿，如遇出血可用双极电凝止血或者单极电凝触碰吸引器传导放电止血。清楚血肿并止血完成后放置引流管，修补硬膜，还纳颅骨，逐层关颅。B组使用德国ZEISS显微镜及其相应手术器械，依据CT定位，选择额颞部弧形切口或马蹄形切口，长约20 cm，逐层切开头皮及颞肌，剥离骨膜，翻转皮肌瓣，动力系统铣除骨瓣，形成约6 cm×8 cm骨窗。放射状剪开硬膜并悬吊之。显露脑表面，取颞中回无血管区，根据CT定位方向试穿血肿无误后，置入显微镜，皮层造瘘到达血肿腔，清除血肿，双极电凝止血，生理盐水冲洗无活动出血，置入引流管，修补硬脑膜，根据术中情况决定是否还纳骨瓣，逐层关颅。两组患者术后均予止血、抗炎、脱水、健脑对症治疗，此外加强患者肢体功能康复治疗，直至患者可下地活动为止。

1.4 评价指标：①比较两组患者手术指标，包括术前血肿量、术后血肿量、手术时间、术中出血量、住院时间。其中血肿量采用3Dslicer计算。治疗前及治疗6个月后比较两组患者神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估，共42分，分值越高神经缺损越严重。②比较两组患者预后情况，采用Barthel（BI）指数记分法，Ⅰ级（100分）为日常生活可自理，Ⅱ级（61～99分）为轻度功能缺陷，Ⅲ级（41～60分）为中度功能缺陷，Ⅳ级（0～40分）为重度功能缺陷，分数越高日常生活能力越好。预后良好率=BIⅠ级率+BIⅡ级率。③比较两组并发症发生情况，包括肺部感染、颅内感染、颅内血肿。

1.5 统计学方法：采用SPSS18.0软件进行数据处理，以±s表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标、神经功能 A组术中出血量、手术时间、住院时间、术后血肿量、NIHSS评分均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前血肿量、NIHSS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术指标、神经功能对比（±s）

表1 两组手术指标、神经功能对比（±s）

注：与同组术前相比，a P＜0.05

2.2 预后 A组BIⅠ级12例，BIⅡ级15例，BIⅢ级11例，BIⅣ级8例，预后良好率为58.70%（27/46）；B组BIⅠ级5例，BIⅡ级8例，BIⅢ级20例，BIⅣ级13例，预后良好率为28.26%（13/46）；A组预后良好率高于B组，差异有统计学意义（χ2=8.669，P=0.003）。

2.3 并发症 A组出现颅内感染1例，颅内血肿1例，并发症总发生率4.35%（2/46）；A组出现肺部感染3例，颅内感染3例，颅内血肿3例，并发症总发生率19.57%（9/46）；A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（χ2=5.060，P=0.025）。

3 讨论

外科治疗高血压基底节区脑出血可有效缩短血肿完全吸收时间，清除血肿，降低颅内压，减轻神经纤维的损伤，降低血肿对周围组织的毒性，减轻一系列病理反应，降低病死率[3-4]。外科手术可减轻脑内血肿的占位效应，改善脑局部缺血情况，降低血肿分解而释放的毒性物质带来的损害，利于患者预后[5]。常规开颅显微镜手术时间较长、出血量较多、创伤大，而神经内镜手术是微创手术，手术时间短，出血量少，相对于传统显微镜手术有其优势，且可达到较深视野，可应用于各种部位的脑出血包括脑室系统，已是治疗脑出血的常用外科方式之一[6]。

本研究结果显示，A组术中出血量、手术时间、住院时间、术后血肿量、并发症发生率均低于B组，NIHSS评分低于B组，日常生活能力BI评级较B组高，表明高血压基底节区脑出血患者采用神经内镜手术创伤小、提高患者康复速度，改善神经功能，减少并发症发生，利于预后。显微镜手术可有效将血肿占位清除，但其相较于神经内镜创伤较大、出血较多，其手术时间较长，导致麻醉时间长，对患者造成的打击较重，且在术中对脑组织的牵拉时间较长，受骚扰程度较重，引发术后颅内感染等并发症发生，对患者的预后极为不利。而使用神经内镜治疗高血压脑出血具有更深的操作视野，底镜观察，暴露患者的血肿部位，通过调整内镜角度帮助医师观察脑组织结构及血肿死角，利于清除血肿，且能较好的达到止血的目的。神经内镜损伤小，基底节区出血采取小骨窗、额中回入路，避开重要血管及传导束，采用脑造通球囊导管套件柔性牵开皮层，减少了皮层损伤，减少了对脑组织的牵拉，减少手术本身对脑组织的创伤，术后脑水肿轻，血管损伤小，降低了术后梗死发生机会，手术时间短，手术并发症少。在术中沿神经纤维束走形方向，在一定程度上保护血肿周围的神经纤维束，有效降低术后神经损伤。有研究表明，神经内镜手术治疗高血压基底节区出血，具有直视清除血肿，术后恢复快，止血完善，术后并发症少等优点[7-8]。此外神经内镜手术也存在一定的局限性，对昏迷状况严重、出血量大及有脑疝迹象的患者，仍需采取开颅显微镜下血肿清除去骨瓣减压手术。神经内镜因操作较为轻柔、损伤较轻术中较少会遇到活动性动脉出血，对于不严重的活动性出血采用生理盐水冲洗或采用明胶海绵压迫便可止血，如出血严重应及时采用双极电凝止血，如双极电凝止血困难时应及时改为开颅手术[9-10]。并由于神经内镜手术切口小，这要求术者有丰富的临床经验，血肿定位要准确。由于神经内镜图像缺乏立体感，产生鱼眼效应。容易导致手术操作者的错觉，对手术操作者要求较高，熟练掌握内镜下操作技术及其相应解剖是完成手术的关键。但鉴于本研究样本量有限，术后随访时间较短，后期应加大样本量，延长随访时间，进一步分析神经内镜手术与显微镜手术对高血压基底节区脑出血患者的效果。

综上所述，高血压基底节区脑出血患者采用神经内镜手术，创伤小提高康复速度，改善神经功能，减少并发症发生，利于预后。