GNRI与NRS2002在糖尿病肾病患者中应用价值的探讨

黎文明 黎佩君 陈春莲 黄璐彤 李洁明 毛 汉 林健才

（1 江门市中心医院营养科，广东 江门 529030；2 江门市中心医院放射科，广东 江门 529030；3 江门市中心医院肾内科，广东 江门 529030；4 江门市中心医院内分泌科，广东 江门 529030）

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的肾脏损伤，是国内外慢性肾脏疾患的主要病因。2009年～2013年的资料提示，我国社区2型糖尿病患者DKD患病率高达40%左右，我国16.4%的终末期肾病患者由DKD 所致[1]。慢性肾脏病患者是发生营养不良的高危人群，发生率达30%～40%[2]。合理的营养对改善DKD患者营养状态，延缓肾功能衰竭，改善预后具有重要作用。科学评估营养状态是DKD患者营养支持的关键第一步，然而目前尚无统一标准。现今国内营养风险筛查工具多采用NRS2002、MNA、SGA等，国外慢性肾脏病患者尤其是进入透析阶段多应用GNRI。为DKD患者提供及时合理的营养指导不仅需要结合目前营养状态，患者肾功能状况亦为重要依据。当前国内外暂未见对DKD患者相关营养风险评估工具与肾功能指标关系的报道。本研究采用GNRI与NRS2002分别对DKD患者进行营养评估，并进一步探讨两种筛查工具与相关营养及肾功能指标的关系，为DKD患者进行营养干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2018年1月至2019年12月收治我院的DKD患者218例，其中女67例，男151例，平均年龄为（57.6±11.7）岁。所有患者均符合美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF/KDOQI）指南诊断标准。排除标准:意识障碍，严重心、呼吸、肝、原发性肾脏、消化系统等疾病，恶性肿瘤性疾病晚期，糖尿病严重并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等）、甲状腺功能障碍等内分泌疾病。本研究已通过医院伦理委员会审议通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料：收集患者性别、年龄、BMI、Alb、PA、HGB、ACR、eGFR、Up/Ucr、24 h UP、Cr、BUN作为相关临床及生化指标，eGFR采用简化MRDR方程。

1.2.2 GNRI：GNRI=[1.489×血清白蛋白[g/L]）+[41.7×（实际体质量/理想体质量）]，理想体质量以BMI=22 kg/m2和身高计算，即：理想体质量=22 kg/m2×身高2。GNRI＜92为有营养风险，GNRI≥92为无营养风险[3]。

表1 GNRI与NRS2002筛查结果的一致性检验

表2 GNRI、NRS2002评分与营养指标的相关性（）

表2 GNRI、NRS2002评分与营养指标的相关性（）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

表3 GNRI与NRS2002评分与肾功能指标的相关性（）

表3 GNRI与NRS2002评分与肾功能指标的相关性（）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

1.2.3 NRS2002：该方法从疾病、营养、年龄3方面进行评分，筛查患者是否存在营养风险。对总分≥3分的患者，认为存在营养风险，应结合临床给与针对性营养干预，若总分＜3分，则每周复查营养风险筛查。

1.2.4 统计学方法：采用SPSS 22进行数据整理及分析。计量资料采用（）表示，计数资料以例数表示。采用Spearman相关检验进行相关性分析。两种筛查工具结果进行一致性检验，其中Kappa值0.00～0.20为极低的一致性、0.21～0.40为一般的一致性，0.61～0.80为高度的一致性，0.81～1几乎完全一致。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GNRI与NRS2002营养风险筛查结果进行一致性检验，Kappa值为0.316（P＜0.01），表明二者诊断结果一致性一般，见表1。

2.2 采用Spearman对GNRI、NRS2002评分与各营养指标进行相关性分析，二者得分与BMI、Alb、PA、HGB具有相关性（P＜0.01），见表2。

2.3 采用Spearman对GNRI、NRS2002评分与肾功能指标进行相关性分析，GNRI得分与ACR、eGFR、Up/Ucr、24h UP、Cr、BUN具有相关性（P＜0.01），NRS2002得分与ACR、eGFR、Up/Ucr、24h UP、Cr、BUN无相关性（P＞0.05），见表3。

3 讨 论

临床工作繁重，应用简单是营养筛查工具在临床广泛应用的必备条件之一，GNRI与NRS2002都具备简单易操作特性。NRS2002从疾病、营养、年龄3方面进行评分，具有一定主观性，尤其在老年DKD患者中膳食摄入调查会出现较大偏差，一定程度影响其准确性。GNRI是2005年由Bouillanne在营养风险指数的基础上提出，基于患者年龄、身高或膝高、BMI、Alb等客观指标计算而来，能够较准确、客观预测老年患者的营养风险状况[4]。目前GNRI在CKD患者中的应用研究以终末期肾脏病多见，尤其是血液透析患者，认为GNRI能较好地预测患者心血管疾病、全因死亡等终点事件的风险，比BMI、Alb等传统营养指标具有更强的预后提示作用[5]。Yamada等以MIS为标准，将GNRI与NRS2002、MNA、MST、MUST4种营养风险评估工具进行对比，结果显示GNRI具有较好的敏感性、特异性及准确性，并指出GNRI是用于筛查血液透析患者营养风险最简单和最准确的风险指数[6]。本研究中GNRI评分＞92的有91例，即41.7%患者存在营养风险；NRS2002评分大于或等于3分的有51例，即23.4%患者存在营养不良风险，约GNRI筛查阳性率的一半。此结果也提示了GNRI对DKD患者营养筛查的灵敏度可能比NRS2002高。两种筛查工具的Kappa值为0.316，一致性一般。何润莲等[7]研究亦发现NRS2002在老年住院患者营养筛查中其灵敏度（0.77）低于GNRI（0.91）。

BMI是衡量人体营养的形体指标，是长期蛋白-能量营养不良最直接表现，BMI降低在DKD患者中较为普遍[8]。本研究DKD患者若只根据BMI筛查营养不良，其筛查阳性率仅约9%。其原因可能是老年DKD患者尤其是 Ⅳ、Ⅴ期患者，常有水肿、体液异常增多等情况，即使营养状况较差，BMI值也可能在正常范围。GNRI以理想体质量以及白蛋白值等相关参数对实际体质量进行了平衡校正，一定程度降低了水肿等原因对评分的干扰。Alb、PA是衡量人体营养状况的常见生化指标。另外，DKD患者早期由于肾小球滤过增大，大量蛋白从尿液排出，后期由于应激、炎症等原因导致消耗过大，都容易诱发低蛋白血症，从而促使Alb、PA进一步下降。肾性贫血在DKD患者尤其是Ⅳ、Ⅴ期患者中较为普遍，促红细胞生成素及铁缺乏是常见的不可忽略的原因[9]，因此本研究将HGB纳为营养不良的生化指标之一。本研究显示GNRI、NRS2002与BMI、Alb、PA、HGB均具有一定相关性（P＜0.01），进一步发现，GNRI与BMI、Alb、PA、HGB的相关性均高于NRS2002，这也提示了GNRI对DKD患者营养风险预测的效能可能高于NRS2002。

DKD患者肾功能不全与营养状况密切相关。患者肾功能下降导致体内毒物蓄积及代谢紊乱，引起厌食、消化吸收功能紊乱、蛋白能量摄入不足以及内环境的微炎症状态，患者易出现低体质量、低蛋白血症、贫血等营养不良表现[10]。有研究证实，慢性肾病患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）时，营养不良风险显著增高[11]。而良好的膳食模式如DASH或地中海饮食模式与高eGFR显著相关，对延缓慢性肾脏病患者肾功能衰退具有重要作用[12]。目前临床对DKD患者营养干预多为优质低蛋白饮食，循证医学表明低蛋白饮食能显著提高患者肾功能，但同时也容易产生如低BMI等营养不良风险[13]。因此，科学合理的营养指导对DKD患者预后至关重要。这需要运用于DKD患者的营养筛查工具，除了能及时反映患者的营养状态，也需要一定程度上与肾功能相关，反映其肾功能状况。本研究将常用的肾功能指标ACR、eGFR、Up/Ucr、24 h UP、Cr、BUN与两种筛查工具评分进行相关性分析显示，GNRI与此6个肾功能指标均具有相关性（P＜0.01），而NRS2002则未显示有相关。表明了GNRI在一定程度上能反映DKD患者肾功能情况，这为DKD患者的精准营养支持提供了一定参考价值。

综上所述，相比NRS2002，GNRI能更好反映DKD患者营养及肾功能状况，适宜在临床推广应用，为DKD患者提供精准的营养支持提供科学依据。