间质性膀胱炎综合治疗的临床研究

温海东?何问理?林文俊?刘辉?宋少辉?童鹏?苏凯斌?杨俊?吕军

【摘要】目的 探討膀胱内水扩张、肝素-碱化利多卡因膀胱内灌注及心理干预3种方式综合治疗间质性膀胱炎（IC）的临床效果。方法 收集接受水扩张、肝素-碱化利多卡因膀胱内灌注联合心理干预治疗的23例IC患者，分别于术前和术后1、6、12个月。采用间质性膀胱炎指数（ICSI）评价患者症状（如尿频、尿急、膀胱/盆腔疼痛或不适情况）的变化，使用尿流动力学检查了解患者膀胱潴尿期的感觉、顺应性、容量及稳定性变化，应用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS） 评估患者的心理状态变化。结果 与治疗前比较，综合治疗1、6、12个月后，23例IC患者的SAS、SDS及ICSI评分均降低（P均< 0.008），排尿次数减少（P均> 0.008），初尿感、最大膀胱容量均增加（P均< 0.017），且疗效一直维持（治疗后各时点间两两比较P > 0.008或0.017）。1例膀胱顺应性下降的患者恢复其顺应性，1例膀胱过度活动的患者未检出膀胱过度活动。结论 膀胱内水扩张、肝素-碱化利多卡因膀胱内灌注联合心理干预综合治疗IC的临床效果明显，患者生理及心理状态均有好转。

【关键词】间质性膀胱炎;水扩张;肝素-碱化利多卡因;心理干预

Clinical study of comprehensive treatment of interstitial cystitis Wen Haidong， He Wenli， Lin Wenjun， Liu Hui， Song Shaohui， Tong Peng， Su Kaibin， Yang Jun， Lyu Jun. Department of Urology， Yuedong Hospital， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Meizhou 514021， China

Corresponding author， Lyu Jun， E-mail： lujun53531@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of internal bladder dilatation， intrabladder perfusion with heparin-alkalized lidocaine in combination with psychological intervention in the comprehensive treatment of interstitial cystitis （IC）. Methods Clinical data of 23 patients with IC received the comprehensive treatment before and 1-， 6- and 12-month after surgery were collected. The changes of symptoms （urination frequency， urination urgency， bladder/pelvic pain） were evaluated by interstitial cystitis symptom index （ICSI）. The changes （bladder sensation， compliance， capacity and stability） during bladder urine storage period were assessed by urine flow dynamic test. The changes of mental state were evaluated by self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS）. Results At 1-， 6- and 12-month after comprehensive treatment， the SAS， SDS and ICSI of 23 patients were significantly declined， the urination frequency was decreased， the initial urination sensation and the maximum bladder volume were remarkably increased （all P < 0.008）. The clinical efficacy was maintained at different time points （P > 0.008 or 0.017 when compared between two time points）. One patient with decreased bladder compliance was restored and one case of overactive bladder was recovered. Conclusion The comprehensive treatment of internal bladder dilatation， intrabladder perfusion with heparin-alkalized lidocaine in combination with psychological intervention yields high clinical efficacy for IC， which can mitigate the physiological and psychological state of IC patients.

【Key words】Interstitial cystitis;Water dilatation;Heparin-alkalized lidocaine;

Psychological intervention

间质性膀胱炎（IC）又名膀胱疼痛综合征（BPS），是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际尿控协会将其定义为一种和膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，同时排除外泌尿系统感染及其他病理改变，为排他性诊断[1-2]。IC临床诊断及治疗上都非常棘手，目前常用的治疗方案有2种：美国泌尿外科协会（AUA）2015版的六线治疗方案及慢性前列腺炎新的分类系统（UPOINT）分型治疗方案[3-4]。水扩张、药物灌注作为间质性膀胱炎的一线治疗方式，已有大量的文献报道其有效性[2]。在临床工作中发现，此类患者同时合并了心理问题，易出现社会功能的缺失。目前对于IC患者，没有根治的方法，也没有单一有效疗法，需要联合多种治疗方式控制症状，从而使其身心康复。我科采用膀胱内水扩张、肝素-碱化利多卡因膀胱内灌注及心理干预3种方式联合治疗IC，取得良好疗效，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2016年12月至2018年8月收治的23例IC住院患者。纳入标准：①符合AUA诊疗指南关于IC的诊断标准，均有严重的尿频、尿急，潴尿期膀胱区或下腹部疼痛不适症状，每次排尿量约为30 ～ 130 ml，排尿后潴尿期疼痛症状明显缓解，膀胱电切镜下可见Hunner溃疡、黏膜充血隆起区或红斑征（10个/高倍视野，3个象限以上出血点），经病理活组织检查证实为IC;②既往有用药史（包括抗生素和抗胆碱类药物），疗效均不佳;③行膀胱内水扩张、肝素-碱化利多卡因膀胱内灌注及心理干预联合治疗，术前尿常规均未见明显异常，尿脱落细胞学检查、结核杆菌检查以及静脉尿路造影检查均为阴性;④患者均能理解和读懂焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分的内容 [3]。排除标准：膀胱癌、尿道憩室、神经源性膀胱、盆腔放射治疗、女性生殖系统肿瘤、盆腔脏器脱垂、生殖器疱疹及妊娠期患者。23例IC患者中，男2例、女21例，年龄43 ～ 62岁、中位年龄50岁，病程13 ～ 36个月、中位病程24个月。23例患者术前均行同步尿流动力学检查，尿流动力学主要表现：潴尿期膀胱感觉敏感21例，其最大膀胱容量均明显降低，膀胱过度活动2例，膀胱顺应性降低1例，无膀胱出口梗阻病例。所纳入的患者均对研究知情并签署知情同意书。

二、治疗方法

1. 术前心理评估及干预

实施心理干预者均为主管医师，取得国家高级心理咨询师资格并在临床实际过程中拥有相当的经验，在患者入院时须建立良好的医患关系，按照叙事心理学要求，认真倾听患者主诉，让患者尽情叙述自己的疾病及痛苦经历，以宣泄自己的情感。运用“共情技术”穿插在叙述过程中，如“站在您的角度上考虑，我也會很辛苦”等提醒患者。提倡“心理暗示”，比如“治疗会取得成功，症状会逐步好转”等语句，语速缓慢，语态自然，轻松有力、肯定[5-6]。需掌握患者最担心、最希望解决的问题，以针对性解决患者内心困扰，介绍积极配合治疗而取得良好效果的病例，鼓励根据24 h排尿日记调整生活方式，取得患者家庭成员的支持，营造优良的环境（医疗及家庭），增强治疗信心和依从性。过度焦虑的患者可给予阿米替林、氟西汀、羟嗪、丙米嗪等药物治疗。心理干预贯穿始终，每一次心理支持治疗均记录患者的SAS及SDS评分情况，并建立档案，随时追踪和随访。比较2组患者治疗前和治疗后1、6、12月的SAS和SDS评分。

2. 膀胱水扩张及灌注治疗

对患者行连续硬膜外阻滞或全身麻醉，然后缓慢置入26F外鞘的电切镜，先行膀胱镜检查，观察膀胱、尿道是否有肿物、出血、溃疡、白斑、憩室等。再将生理盐水作为灌注液并位于耻骨联合上方80 cm，维持扩张约20 min，排空膀胱后再次观察膀胱内黏膜情况。对Hunner溃疡行病变电灼术，电灼直至病变周边4 ～ 5 mm的正常黏膜。术后留置尿管，给予灌注肝素联合碱化利多卡因膀胱内灌注治疗（37 500 U肝素、2%利多卡因20 ml及5%碳酸氢钠5 ml，膀胱内保留约60 min），每周灌注2次，疗程为16周，记录膀胱灌注治疗的不良反应[7]。

3. 观察内容

记录患者治疗后1、6、12个月使用OLeary-Sant IC指数（ICSI）评分、尿频次数、SAS、SDS评分。术后1、12个月行尿流动力学检查，记录膀胱感觉、顺应性、容量及稳定性情况。SAS及SDS在患者自评结束后，将20个项目的各个得分相加即得总分，再乘以1.25以后取得整数部分为标准分。SAS分级：标准分为50分以下为无焦虑，50 ～ 59分为轻度焦虑，60 ～ 69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。SDS分级：标准分53分以下为无抑郁，53 ～ 62分为轻度抑郁，63 ～ 72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[8]。

三、统计学处理

使用SPSS 20.0行统计学分析，正态分布的计量资料以表示，采用单组重复测量资料方差分析，因数据不满足球形检验，故采用Greenhouse-Geisser校正后的结果，总体比较以P < 0.05为差异有统计学意义，两两比较采用配对t检验，并行Bonferroni法校正检验水准，即P < 0.05/比较次数为差异有统计学意义。

结果

一、综合治疗前后23例IC患者的SAS、SDS及ICSI评分比较

综合治疗后，23例IC患者的临床症状均得到不同程度缓解，无灌注不良反应。与治疗前比较，综合治疗后1、6、12个月SAS、SDS、ICSI评分均下降（P均< 0.008），综合治疗后1、6、12月间的SAS评分、SDS评分、ICSI评分比较差异均无统计学意义（P均> 0.008），见表1。

二、综合治疗前后23例IC患者的初尿感、最大膀胱容量及排尿次数比较

与治疗前比较，综合治疗后6、12个月23例IC患者的初尿感、最大膀胱容量均增加（P均< 0.017），综合治疗后1、6、12个月其排尿次数均有所减少（P均< 0.008），治疗后各时间点初尿感、最大膀胱容量及排尿次数两两比较差异均无统计学意义（P > 0.008或0.017），见表2。1例膀胱顺应性下降的患者恢复其顺应性，1例膀胱过度活动的患者未检出膀胱过度活动。

讨论

IC为慢性非细菌性膀胱炎性病变，病因未明，与感染、膀胱黏膜保护层（GAG层）缺陷、自身免疫反应、肥大细胞激活、中枢敏化等可能有关系[9-10]。目前诊断多参照2015年AUA诊疗指南IC/膀胱疼痛综合征标准。女性是目前唯一確定的IC高危因素，据报道女性IC患者数量约为男性的9倍[11]。这与本研究患者性别分布大致一致。

目前国内针对IC还未有公认的治疗方案，单一疗法效果欠佳，症状容易反复，治疗非常棘手[12]。AUA 2015版的六线治疗方案及UPOINT分型治疗方案均推荐对IC患者使用综合治疗。IC的治疗目标是控制症状，让患者重新回归社会生活[13]。本研究对IC患者进行心理干预，目的是使患者正确认识IC，根据24 h排尿日记调整生活方式，通过心理疏导释放压力、消除顾虑、增强信心。此外，对于出院后患者，仍需进行电话或门诊随访，定期返院健康宣教，以保证治疗过程的连续性。行心理干预有2个目的，首先IC患者大都伴有焦虑及抑郁症状，由于长期的盆腔慢性疼痛，疗效欠佳，导致焦虑及抑郁，进而影响到患者的社会功能，这时心理干预则有治疗作用，通过心理干预及辅导，必要时辅以药物治疗，大部分患者焦虑及抑郁症状减轻，其SAS、SDS评分下降，社会功能得到恢复;其次IC为慢性疾病，反复的水扩张及膀胱内灌注治疗需要患者有良好的依从性，这时心理干预则可增加患者的就医感受，提高患者依从性，增强治疗信心，对治疗及随访均有重要意义[14]。

膀胱镜除诊断Hunner溃疡、活检排除膀胱原位癌或其他局部病理改变外，还可行水扩张及电灼术，对IC患者的诊断及治疗均有重要意义[3， 15]。电灼术可通过切除病灶、神经节段快速改善症

状[16-17]。膀胱内水扩张术有水囊扩张和单纯性水扩张2种，不仅可扩张膀胱容量、缓解疼痛，还有助于膀胱黏膜的重新生长，但水扩张仅有短期疗效，需要辅助膀胱灌注才能长期维持疗效[3]。膀胱灌注治疗的优点是药物浓度较高，为局部治疗，可减少全身不良反应[3， 12]。通过外源性补充膀胱黏膜层葡萄糖氨基聚糖（GAG）是目前比较成熟的方案。透明质酸钠在目前临床灌注治疗较为多见，疗效理想，但价格较为昂贵，很多患者无法承受长期治疗。肝素为硫酸氨基葡聚糖，与GAG结构相似，可替代尿路上皮功能，还有抗炎，抑制成纤维细胞、平滑肌细胞增殖及血管形成等功能，可增强黏膜屏障，临床上容易获得且价格较低。利多卡因为局部麻醉药物，可通过其表面麻醉降低膀胱敏感性，有效缓解疼痛及尿路刺激症状，与碱化药物同时使用，可增加尿路上皮对利多卡因的吸收[18]。此类药物价格低廉，配制简便，适合长期使用，根据本研究患者的灌注情况来看，尚未发现灌注后不良反应。Colaco等[19] 的研究显示，碱化利多卡因联合肝素与碱化利多卡因相比，可改善IC症状，且持续时间相对较长、吸收力更高。本研究的随访显示，患者的ICSI与治疗前相比有明显改善，说明水扩张联合肝素-利多卡因膀胱灌注有助缓解症状，与相关的研究结果一致[8]。

IC随着病程的进展，可能出现低顺应性膀胱，引起膀胱内高压，进而导致上尿路功能受损[20]。IC患者尿流动力学检查以潴尿期膀胱敏感、膀胱容量少最为突出，部分患者伴有潴尿期逼尿肌无抑制收缩及膀胱顺应性下降[21]。本研究中，IC患者通过综合治疗，患者的排尿次数减少，初尿感和最大膀胱容量与治疗前相比均有明显改善，膀胱感觉有明显改善，尿动力学指标明显好转。在顺应性方面，1例低顺应性膀胱的患者恢复其顺应性，可能是患者处于疾病早期，通过治疗恢复了膀胱逼尿肌功能。2例膀胱过度活动的患者有1例行尿动力检查中未检出潴尿期逼尿肌无抑制收缩，追问症状，患者自诉经治疗后半年，无尿频、尿急症状，考虑症状明显好转，膀胱稳定性得到恢复，但目前病例数较少，尚不能得出此治疗能改善膀胱逼尿肌功能这一结论。IC的治疗目前没有统一的意见，对于治疗失败的病例，如何个性化治疗才是关键，我们的初步经验是反复多次行镜下水扩张并联合膀胱内灌注治疗，必要时联合三线或四线综合诊治。此外，笔者在临床实践中发现，对于存在明显诱因如膀胱膨出、尿道口低位、尿道狭窄、尿道憩室等解剖因素的IC患者，通过纠正这些诱因，大部分临床症状可得到缓解。本研究通过联用3种治疗方式取得了良好的疗效，也表明了IC需通过综合治疗才能取得理想的效果。本研究的综合治疗方案与传统的治疗方案相比，其有效性、患者治疗的依从性及症状的缓解程度更有明显提高，且操作更简便[2， 7， 9， 17]。

但本研究并非大样本临床随机对照研究，部分尿流动力学数据缺失，随访时间偏短，综合治疗对IC患者更长远的效果尚待进一步研究验证。

综上所述，本研究通过膀胱内水扩张、肝素-碱化利多卡因膀胱内灌注及心理干预3种方式综合治疗IC，临床疗效良好，且在随访1年的患者中仍维持疗效，患者的生理及心理状态均明显好转，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2020-01-15）

（本文编辑：林燕薇）