快速康复外科理念在腰椎退行性疾病患者围术期的应用效果

樊李瀛 张格林 吴玮 薛建利 程斌

[摘要] 目的 探討快速康复外科理念在腰椎退行性疾病手术患者围术期的应用效果。 方法 选取2016年11月～2018年10月西安交通大学第二附属医院骨三科诊断为腰椎退行性疾病而行初次手术的患者72例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各36例。对照组采用常规康复方案，观察组采用快速康复方案。分别于术前、术后1周、术后2周观察并记录两组患者腰腿疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会评分系统（JOA）腰痛评分。 结果 两组患者术后1、2周的VAS评分低于术前，JOA评分高于术前，且VAS评分术后2周低于术后1周，JOA评分术后2周高于术后1周，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组患者术后1、2周VAS、JOA评分比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 快速康复外科理念应用于初次行腰椎退行性疾病围术期，能够有效缓解患者腰腿部病痛，加速患者早期康复，降低围术期不良反应的发生，提高临床疗效。

[关键词] 快速康复外科;腰椎退行性疾病;围术期;脊柱减压融合术

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（b）-0177-04

Application effect of the concept of enhanced recovery after surgery in the perioperative period of patients with lumbar degenerative disease

FAN Liying   ZHANG Gelin   WU Wei   XUE Jianli   CHENG Bin

The Third Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an   710000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the concept of enhanced recovery after surgery in patients with lumbar degenerative disease during perioperative period. Methods A total of 72 patients diagnosed as degenerative diseases of the lumbar spine in the Third Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from November 2016 to October 2018 who underwent initial surgery were selected as the study objects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 36 cases in each group. The control group used the routine rehabilitation program， the observation group used the enhanced recovery program. Visual analogue scale （VAS） and Japanese orthopaedic Association （JOA） score were observed and recorded before surgery， 1 and 2 weeks after surgery. Results VAS scores 1 and 2 weeks after surgery were lower than those before surgery， and JOA scores were higher than those before surgery， moreover， VAS score 2 weeks after surgery was lower than 1 week after surgery， and JOA score 2 weeks after surgery was higher than 1 week after surgery， with all statistically significant differences （all P < 0.05）. VAS and JOA scores were compared between the two groups 1 and 2 weeks after surgery， there were statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in total incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The concept of enhanced recorery after surgery is applied to the perioperative period of the first lumbar degenerative disease， which can effectively relieve the pain in the waist and legs of patients， accelerate the early recovery of patients， reduce the occurrence of adverse reactions during the perioperative period， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Degenerative diseases of the lumbar spine; Perioperative; Spinal decompression and fusion

腰椎退行性疾病是骨外科发病率较高的一类疾病，该病患者保守无效，在接受手术治疗后，康复效果怎样？能否达到既定目标？这些问题引起了我们的重视。2001年丹麦医生Kehlet最早提出快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，是指使用各种有循证医学证据的措施来进行围术期处理，以减少围术期的应激反应、降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度，加速术后恢复并使患者得到更好的治疗效果[1]。目前ERAS理念已被广泛应用于各外科领域，包括骨科、胃肠外科、胸外科等[2]，涉及围术期的各个环节，经过以上有效处理后对患者术后康复可以起到积极作用[3]。本研究将ERAS理念运用于腰椎退行性疾病手术患者，为加快术后康复工作提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2018年10月西安交大第二附属医院骨三科（以下简称“我院”）住院治疗的患者72例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各36例。纳入标准：①首次因腰椎退行性疾病（包括腰椎盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎失稳等）行单节段手术的患者;②生命体征平稳，能够耐受早期康复治疗;③术后X线提示内固定物位置良好。排除标准：①各种原因拒绝或放弃参加本研究者;②腰椎肿瘤性、感染性疾病等患者;③合并严重心肺脑等重要脏器功能障碍不能配合康复治疗的患者;④有明确手术禁忌证。两组患者的年龄、性别、病种及手术时间比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

入院后，完善术前常规检查，术前对两组患者进行疾病的常规健康宣教。所有手术均由同一组外科医生完成。选择静脉吸入复合全身麻醉方式，患者取俯卧位，手术方式采用腰椎后路减压、椎间盘切除、椎间融合器植入、椎弓根钉内固定手术。

1.2.1 对照组  术前常规宣教、导尿;术前常规12 h禁食，4 h禁水。术中谨慎操作，严密止血，必要时输血或使用自体血回输装置，术后48 h拔除引流管，复查腰椎X线正侧位，并指导患者进行“踝泵”及股四头肌功能锻炼。术后14 d伤口拆线，出院后指导患者行下肢肌肉功能锻炼，术后21 d视病情恢复情况决定下地活动。

1.2.2 观察组  应用快速康复外科理念对患者围术期进行干预，具体如下：

（1）术前管理：由主管医师、护士进行宣教，包括具体手术操作、术中术后可能发生的并发症、术前禁食和术后进食时间、术后功能锻炼时间等。启动多模式镇痛管理（包括超前镇痛、术毕镇痛、术后镇痛）。术前常规6 h禁食，2 h禁饮，允许患者于术前2 h进食5%葡萄糖200 mL。运用心理暗示，缓解其紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，助其建立信心，便于手术顺利展开，促进术后更快恢复。

（2）术中管理：术中密切监测生命体征;操作轻柔，避免暴力，严密止血，出血量多者可考虑应用自体血回输装置。术毕常规留置一次性自控静脉镇痛泵。

（3）术后管理：①常规预防感染;②在没有明显恶心呕吐情况下，术后4 h鼓励患者进流食或半流食;③术后24 h拔出导尿管，术后48 h拔除引流管。④启用术后镇痛方式;⑤预防褥疮，按时翻身：1次/2 h，注意應采取轴向翻身;⑥当麻醉效果减弱，基本恢复下肢肌力后即可进行下肢锻炼，如果不能自主活动，可被动屈伸双下肢髋、膝、踝关节。

术后采取增强腰腿肌肉力量和关节功能的方法：在没有神经刺激症状的情况下，无痛进行腰髋部核心肌群和下肢力量训练，对短缩的组织进行牵伸[4-5]。术后第1天，鼓励患者行双下肢关节主被动屈伸活动，双膝及双踝屈曲度不受限，双髋屈曲<60°，以避免因屈曲幅度过大牵拉腰部肌肉，加重疼痛;肌肉每次收缩持续10 s，然后放松，建议20次/组，2组/d。术后第2～4天，在第1天的基础上每天逐渐增大屈髋屈膝的幅度和力度，20次/组，4组/d;同时每天增加双下肢直腿轮换抬高训练，初始在患者家属的帮助下被动将一侧下肢伸直位向上抬起，抬至能忍受疼痛的角度，坚持3 min左右，3次/d，后期可主动进行此锻炼。术后第5～7天，逐渐开始加强耐力训练，在此前的基础上适当增加强度和延长时间。术后第8天，在增强腰椎周围肌群肌力的基础上，佩戴胸腰支具，开始下地活动，之后每天下地时间逐渐延长，术后2周伤口拆线出院。

1.3 观察指标

记录患者术前、术后1周、术后2周的疼痛视觉模拟评分（VAS），同时采用日本骨科学会评分系统（JOA）腰痛评分[6]评定患者腰椎功能障碍情况。VAS腰腿痛评分：10分为最痛，0分为不痛;JOA评分包括患者自觉症状、体征、膀胱功能、日常生活动作等，满分为29分，得分越高恢复功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，两两比较采用方差分析，组内术前、术后各时间点比较采用重复测量多因素方差分析，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后VAS、JOA评分比较

两组术后1、2周的VAS评分低于术前、JOA评分高于术前，且VAS评分术后2周低于术后1周，JOA评分术后2周高于术后1周，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组患者术后1、2周的VAS、JOA评分比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

表2   两组术前、术后VAS、JOA评分比较（x±s）

注：与本组术前比较，*P < 0.05;与本组术后1周比较，#P < 0.05;与对照组同期比较，△P < 0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分;JOA：日本骨科学会评分系统

2.2 两组术后2周并发症发生情况比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3   两组术后2周并发症发生情况比较（例）

3 讨论

随着医学的发展，因腰椎退行性疾病接受手术治疗的患者逐年增多[7]。目前，重手术、轻康复，这一错误思想依然影响着众多骨科医生;术后康复理念的相对滞后、低普及率的康复治疗措施，很大程度上影响了手术治疗效果，直接导致相当一部分患者术后病情恢复缓慢，对患者及其家庭的生活和工作均造成了较大的影响。

ERAS理念是应用循证医学证据优化围术期的一系列治疗措施，可加速术后康复、降低术后并发症发生率、减轻术后可能产生的不良反应、缩短平均住院时间、减少医疗支出的一种临床外科处理理念[8-10]。有研究[11-12]指出，将ERAS理念运用于脊柱手术，可以帮助患者更快地康复，从而缩短住院时间和减少住院费用。患者入院后，根据ERAS理念，本研究主管医生、护士共同对观察组患者进行术前生理和心理评估，并依次制订合理完善的术前准备以及具体治疗措施。

ERAS理念打破了術前禁食12 h、禁水4 h的传统理念[13]。本研究中，观察组患者采取术前2 h口服适量含糖液体，既缓解了由于长时间禁食导致的生理应激反应，也能在手术开始前2 h胃内容物排空，并且术中未发现麻醉误吸。术后尽可能早的进食，有利于胃肠道蠕动功能的恢复，可增强机体免疫力，减少并发症。在ERAS理念的指导下，经过术前的积极处理，观察组术后的饮食恢复加快，对术后的JOA评分明显有促进作用，间接地加快了患者的术后康复速度。

术后疼痛管理是ERAS理念中重要的一环。针对围术期疼痛，单一镇痛药物和方法难以达到满意镇痛效果[14];而有效的术后镇痛可以对患者的术后康复产生促进作用[15-16]。本研究中针对围术期疼痛，运用ERAS理念，采用多模式镇痛方案，分别在术前、术中、术后联合使用多种不同镇痛原理的药物，不但缓解了患者术后疼痛，还促使患者早期下床活动，有助于病情早日康复;治疗过程中发现观察组患者对此满意度高于对照组。

有关腰椎疾病术后康复训练开始的时间问题，文献报道不一。可能与开始康复训练时间的早晚和患者本身疾病类型、术式、脊柱外科医生的操作要求以及康复治疗水平有关。对于单节段腰椎融合术后患者，如果不存在重度骨质疏松症、以及严重的内科疾病等，患者通常不需要长时间卧床休息。国外文献[17]提示康复介入越早功能恢复可能更好。本研究在有效的多模式镇痛方案实施下，术后第1天即开始康复训练，在配戴胸腰支具的情况下，术后第2周开始下地活动。术后早期下床活动，能改善患者肺功能，减少肺部并发症;促进肠道功能恢复;可以尽快恢复腰部及下肢的肌肉力量。有学者认为运用ERAS理念，不仅可以加快患者病情康复，同时还能降低深静脉血栓的形成，从而更好地提高外科手术疗效[18-21]，这与本研究结果基本一致。

在临床工作中，腰椎术后并发症很难避免，医务人员能够做的就是尽可能的降低并发症发生率[22]。本研究中虽然两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但是从另一个角度显示观察组的并发症发生率较低，无形中加快了围术期的术后康复。

腰椎疾病术后康复重心在于主动开始运动，以增强核心肌群的肌力，提高脊柱稳定性及灵活性，增强患者的运动耐力[23-25]。本研究在ERAS理念指导下，在围术期内采用综合措施，使患者正确掌握围术期康复原则，尤其是术后适度的腰部牵伸和力量训练，逐渐增强双下肢肌力训练，以及腰椎的平衡和轴向翻转训练等。本研究显示，两组对比显示观察组结果优于对照组，这和上述学者研究结果基本一致。

尽管如此，本研究尚存在一些不足，术后研究时间仅有2周，缺乏术后长期随访资料，还需要进一步的临床研究来明确，这将是我们下一步的研究重点。

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（收稿日期：2019-09-29  本文编辑：封   华）