获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的临床特点及预后影响因素分析

刘刚，王宇，汤艳芬，任爱民，赵雯，陈奇

自发性气胸是人类免疫缺陷病毒感染疾病相对多见且严重的一种并发症，其常加重病情且难以管理，并会增加患者的病死率［1］。据统计，1.0%～5.0%的获得性免疫缺陷综合征患者并发自发性气胸［2-5］，病死率达30.0%～66.0%［6-8］。由于获得性免疫缺陷综合征患者CD4+T淋巴细胞减少，细胞免疫功能缺陷，易发生各种机会性感染。临床工作中多见获得性免疫缺陷综合征合并肺孢子菌肺炎或其他肺部感染后发生自发性气胸。而目前对于获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸的临床特点及预后鲜有报道。本研究旨在分析首都医科大学附属北京地坛医院近8年收治的获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者临床特点，并探讨影响患者预后的因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年6月—2018年12月首都医科大学附属北京地坛医院收治的获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者30例，均符合《艾滋病诊疗指南（第三版）》［9］中的获得性免疫缺陷综合征诊断标准，并经胸部X线或胸部CT检查确诊为自发性气胸。排除原发自发性气胸、创伤性气胸及医源性气胸（包括机械通气过程中发生的气胸）者。根据预后情况将所有患者分为好转组（n=12）和恶化组（n=18）。

1.2 观察指标 通过医院电子病历系统回顾性收集获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者临床资料，包括性别、年龄、血清白蛋白、SMART-COP评分［10］、CD4+T淋巴细胞计数、发生气胸前开始高效抗逆转录病毒治疗（HAART）情况、气胸治疗方式（吸氧、胸腔闭式引流）、气胸特点（包括气胸位置、气胸面积、是否合并纵隔气肿）、肺部影像学结果、肺部感染类型（包括肺孢子菌肺炎、肺结核、细菌性肺炎、混合感染）及预后情况。预后分为治疗后好转和恶化（死亡+自动出院）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 30例患者中男29例，女1例；年龄21～62岁，平均（36.5±12.2）岁；血清白蛋白21～38 g/L，平均（30±5）g/L；SMART-COP评分1～11分，平均（4.1±2.2）分；淋巴细胞计数1～446个/μl，中位数 18（74）个 /μl，淋巴细胞计数≥200个/μl 2例（6.7%），CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl 28例（93.3%）；发生气胸前已开始HAART 7例（23.3%），未开始HAART 23例（76.7%）；吸氧治疗15例（50.0%）；吸氧+胸腔闭式引流治疗15例（50.0%）；气胸位置：左肺13例（43.3%），右肺16例（53.3%），双侧1例（3.3%）；气胸面积≤20% 14例（46.7%），气胸面积＞20% 16例（53.3%）；合并纵隔气肿10例（33.3%）；肺部影像学存在胸膜下气囊样病变9例（30.0%）；肺部感染类型：肺孢子菌肺炎18例（60.0%），肺结核5例（16.7%），细菌性肺炎3例（10.0%），混合感染4例（13.3%），淋巴细胞计数≥200个/μl的2例患者分别为肺结核及细菌性肺炎；治疗后好转12例（40.0%），死亡11例（36.7%），病情恶化放弃治疗自动出院7例（23.3%）。

2.2 两组患者临床特征比较 好转组患者血清白蛋白高于恶化组，SMART-COP评分低于恶化组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、CD4+T淋巴细胞计数、发生气胸前开始HAART情况、气胸治疗方式、气胸位置、气胸面积、合并纵隔气肿情况、肺部感染类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

3 讨论

获得性免疫缺陷综合征患者由于免疫功能缺陷易发生各种机会性感染，并引起多种并发症。自发性气胸是获得性免疫缺陷综合征的一种常见并发症，其发生后常加重原有疾病的病情，甚至影响患者预后。本研究回顾性分析获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的临床特点及预后的影响因素，以期对临床诊治提供帮助。

表1 两组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

本研究结果显示，发生自发性气胸的获得性免疫缺陷综合征患者以CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl为主，占93.3%，且发生气胸前未开始HAART者占76.7%，提示自发性气胸多发生于免疫抑制程度较重的获得性免疫缺陷综合征患者，与RIVERO等［5］研究结果一致。自发性气胸多继发于机会性感染，且研究表明，获得性免疫缺陷综合征患者并发自发性气胸主要病因为肺孢子菌肺炎、细菌性肺炎和肺结核，其中淋巴细胞计数＞200个/μl的获得性免疫缺陷综合征患者并发自发性气胸最常见原因是细菌性肺炎，而淋巴细胞计数＜200个/μl的获得性免疫缺陷综合征患者并发自发性气胸最常见的原因是肺孢子菌肺炎［5，7］。

本研究结果显示，获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的病因主要是肺孢子菌肺炎（60.0%），其次是肺结核（16.7%），2例CD4+T淋巴细胞计数≥200个/μl的自发性气胸的病因分别是肺结核及细菌性肺炎。有研究表明，肺孢子菌肺炎患者发生自发性气胸主要与胸膜下气囊样病变有关，主要是肺孢子菌感染可引起严重的坏死性肺泡炎，导致胸膜下肺实质被坏死的薄壁囊肿所取代［11］，且10.0%～34.0%的肺孢子菌肺炎可存在气囊样病变［12-13］。AMOROSA等［14］报道了伴发气囊性病变的肺孢子菌肺炎患者发生气胸的比例高达35.0%，而非气囊性病变者发生气胸的比例仅为7.0%。本研究结果显示，胸部CT检查示存在胸膜下气囊样病变患者9例，占30.0%，均为肺孢子菌肺炎。笔者发现部分获得性免疫缺陷综合征患者因病情严重未行胸部CT检查，虽胸部X线检查未见胸膜下气囊样病变，但可能实际存在气囊样病变的可能性更高。有文献报道，肺结核引起自发性气胸的机制为获得性免疫缺陷综合征患者继发结核感染引起巨噬细胞炎性反应，造成支气管内梗阻、肺泡膨胀并破裂，导致气胸［15］。临床中发现获得性免疫缺陷综合征患者合并肺结核较常见，但发生气胸并不常见，且本研究结果显示，获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸的肺结核患者仅有5例（16.7%），可能是因为结核感染引起的肺泡膨胀破裂若不是发生在胸膜下则不易发生气胸。

既往研究表明，气胸的治疗有吸氧、胸腔闭式引流、电视胸腔镜手术和肺楔形切除术［16-18］。部分获得性免疫缺陷综合征患者病情重、一般情况差而无法行外科手术治疗，故主要以吸氧及胸腔闭式引流治疗为主。本研究中获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者除治疗基础疾病外，主要是吸氧治疗和吸氧+胸腔闭式引流治疗，但本研究结果显示，不同预后患者气胸治疗方式间无统计学差异。

获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者常会加重原有基础疾病的病情，治疗棘手，预后差，病死率较高。有文献报道，自发性气胸与获得性免疫缺陷综合征患者预后不良有关［7-8］。AFESSA［2］行多因素Logistic回归分析结果显示，自发性气胸与获得性免疫缺陷综合征患者住院病死率独立相关。本研究结果显示，发生自发性气胸的获得性免疫缺陷综合征患者经治疗好转仅占40.0%，病死率为36.7%，7例患者因病情恶化而放弃治疗自动出院，而病情恶化（死亡+自动出院）患者高达60.0%。RIQUET等［8］认为获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的预后与获得性免疫缺陷综合征本身状况和存在的肺损伤有关，最常见的细菌感染是肺孢子菌感染。英国胸科学会2010年指南［16］建议，获得性免疫缺陷综合征合并气胸患者需要早期行肋间置管引流术和外科转诊，此外还需要对获得性免疫缺陷综合征和肺孢子菌感染进行适当治疗。本研究采用SMART-COP评分对获得性免疫缺陷综合征患者肺部感染的严重程度进行评价，结果显示，好转组患者SMART-COP评分低于恶化组，提示获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者肺部感染的严重程度与预后有关。本研究采用血清白蛋白水平评估获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的营养状况，结果显示，好转组患者血清白蛋白水平高于恶化组，提示获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的营养状况与预后有关。

综上所述，获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者多发生于CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl、肺孢子菌肺炎患者，且预后较差；而肺部感染严重程度及营养状况与患者预后有关；因此笔者建议在临床上对获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者除针对气胸治疗外，还需积极治疗肺部感染等基础肺部疾病并提高患者营养状况。由于本研究是回顾性研究，且病例数较少，可能并不能完全反映获得性免疫缺陷综合征并发自发性气胸患者的临床特点，故本研究结论仍需要大样本量的研究来证实。

作者贡献：刘刚、王宇进行研究设计与实施、资料收集整理，撰写论文并对文章整体负责；汤艳芬、任爱民、赵雯、陈奇进行资料收集、筛选；王宇进行文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。