西藏超高海拔地区内科住院患者疾病特征分析

李 敏， 孙 湛， 锁 涛， 次旺巴珍， 陈可峰， 申 锋

1. 复旦大学附属中山医院普通外科,上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院急诊内科,上海 200032 3. 复旦大学附属中山医院肿瘤内科,上海 200032 4. 西藏自治区岗巴县人民医院内科,西藏 857700 5. 西藏自治区岗巴县卫健委，西藏 857700

西藏日喀则市岗巴县位于我国青藏高原，临近国境线，全县总人口约1.2万人，县城居民2 000人左右，以藏民为主，主要从事放牧牛羊和种植青稞等农作物。岗巴县平均海拔4 700 m，空气稀薄，气压低，年平均降雨量少，空气干燥，紫外线强烈，昼夜温差十几度，自然环境十分恶劣，因此当地患者的疾病构成与低海拔地区有很大差别。由于目前超高海拔地区内科住院患者疾病特点的研究资料极少，本研究对岗巴县人民医院患者临床资料进行统计分析，旨在发现疾病特点并提供针对性的疾病干预措施，从而提高藏族人民的健康、生活水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集西藏岗巴县人民医院2016年11月至2019年9月内科住院患者资料，共164例。所有患者均知情本研究并签署知情同意书。

1.2 诊断依据 以患者出院诊断为诊断依据，所有诊断以国家临床版2.0疾病诊断编码(ICD-10)为疾病分类标准。

2 结 果

2.1 基本情况 6例患者有2次住院史，其中男性101例，女性63例。住院患者平均年龄为(51.10±14.45)岁，男性患者平均年龄(49.42±12.59)岁，女性患者平均年龄(53.74±16.72)岁，男女组间年龄比较，差异无统计学意义(t=1.799，P=0.075)。162例患者为藏族，2例为汉族。职业分布：农牧民156例，学生4例，工人2例，公务员2例。有长期吸烟史的男性59例，女性有1例，长期饮酒的有63例，均为男性。

2.2 疾病种数 患者平均患有(3.66±2.04)种疾病，大于60岁的老年患者平均患有(4.82±2.09)种疾病，患有多种疾病(≥3种)的有112例(表1)，占比68%，男女组间患病数量比较差异无统计学意义(t=0.339，P=0.735)。

表1 内科住院患者病种数及比例

2.3 疾病类型 发病排名前9位从高到底依次为高血压67例，慢性支气管炎45例，乙型病毒性肝炎44例，心功能不全38例，高原性红细胞增多症33例，肝硬化32例，结核病23例，消化性溃疡伴出血20例，寄生虫病(包虫病)10例，见图1。经住院检查和治疗后，治愈有26例，病情控制好转有126例，死亡4例，放弃治疗自行出院5例，转上级医院3例，平均住院时间为(11.25±5.30) d。

图1 内科住院患者常见9种疾病及构成比例

3 讨 论

高海拔长期低气压、缺氧和寒冷的恶劣自然环境，可使人体交感神经系统活性增强，血浆去甲肾上腺素分泌增加，血管收缩，加之氧化应激反应，导致血压升高[1]。海拔高度和高血压患病率呈正相关，3 000 m以上，海拔每升高100 m，高血压患病率增高2%[2]。本研究发现，海拔4 700 m时，高血压占内科住院疾病的40.9%，远远高于海拔3 850 m的12%[3]。缺氧可使肺小动脉平滑肌细胞收缩，血流阻力变大，甚至引起肺血管壁不可逆的重构，造成缺氧性肺动脉高压，而持续性肺动脉高压会使右心脏负荷增加，进而出现右心室代偿性肥大和右心功能不全，晚期亦可出现左心室心肌肥厚、扩大，出现全心衰竭[4]。而缺氧也可使红细胞数量代偿性增加，当增生超过一定的限度，会引起高原红细胞增多症[5]，使末梢循环血黏度增高、血流缓慢及阻力增加，而无法满足机体供氧需求，进一步加重缺氧，从而形成恶性循环。

藏族人群的饮食特点为高盐和高脂，多以糌粑、酥油茶、牛羊肉为主，新鲜水果和蔬菜缺乏造成维生素摄入不足，加上寒冷刺激和男性吸烟等多种因素叠加，导致或加重高原缺氧相关疾病的发生，如高血压、心功能不全、慢性支气管炎等。因此其预防和治疗措施有一些共同点，如宣传戒烟、低脂低钠饮食、控制体质量。有临床症状者建议移居稍低海拔地区或者尽可能坚持吸氧，如开展家庭氧疗等。同时规律服用药物进行干预，对改善不适症状、减缓病情进展，改善患者生活质量，都具有重要意义。

经过当地政府和卫健委不断努力，乙肝住院治疗人数较前明显下降。马世武等[6]统计岗巴县医院2014年至2015年2年时间内乙肝住院患者有79例，而本研究统计近3年时间仅44例。但西藏地区乙肝住院患者仍然高于内陆地区，且经常引起严重的肝功能异常，需要住院治疗。分析主要有以下原因：(1)藏区群众医疗保健意识较为薄弱，医疗知识欠缺，特别是孕产妇孕产前检查意向率普遍较低，母婴垂直传播感染的病例较多。(2)计划免疫冷链设施不完备，基层疫苗运输和保存困难。(3)医疗器械消毒不严，医护人员未能严格遵守无菌操作，存在交叉感染可能。(4)藏民使用现代抗乙肝病毒药物如恩替卡韦依从性差，经常自行服用藏草药，不仅耽误了规范治疗，可能反而加重了肝细胞损伤，导致肝硬化甚至肝癌发生，加之藏民饮酒和低氧导致的胃肠道黏膜屏障受损[7]，很容易出现消化道溃疡和出血。其对策是继续宣传过度饮酒的危害，同时加强预防乙肝知识的宣教，使民众主动参与乙肝筛查及乙肝疫苗接种，并积极和规律进行抗病毒治疗，避免肝脏功能出现严重损伤。

包虫病，又称棘球蚴病，是细粒棘球绦虫的幼虫感染人体所致的寄生虫病，该病为人畜共患病，狗、羊、牛是常见宿主。由于世俗原因，西藏人与这些动物经常密切接触，人误吞食被虫卵污染的水和食物后，虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠黏膜，进入门静脉系统，被阻留于肝脏内，并在肝内逐渐长大，压迫周围肝组织和肝内胆管，常引起肝细胞不可逆损伤和阻塞性黄疸，晚期死亡率高，号称“虫癌”[8]。肝包虫病最主要的治疗方式是手术完整切除虫囊，越早手术，治疗效果越好且创伤小。但由于此病进展缓慢，不易引起农牧民重视，延误就医，当地医院麻醉及备血条件均较差，医生水平也有待提高，开展肝脏手术难度极大，无法做到早发现和早治疗，因此常造成疾病处于中晚期。此时患者肝功能受损严重，无法耐受手术，错过最佳治疗时机。此次统计岗巴县医院内科包虫病仅10例，疾病控制及治疗效果好，但有持续改进空间，本研究建议从以下几个方面继续加强：(1)防止动物粪便污染牧场、饲料和水源，控制传染源。(2)提高农牧民包虫病的健康宣教，加强手卫生，接触动物及其皮毛制品、饭前便后均要洗手，避免喝生水和食用生肉，切断传播途径。(3)部分农牧民求医意愿不强及出行不便，建议当地医院应深入农牧区，携带简易B超机开展肝包虫病筛查工作。(4)加强医生培训，可让当地医生来内地三甲医院肝外科进修学习，努力提高肝脏相关手术水平。

本研究发现的西藏超高海拔地区内科住院患者常见的9种疾病，由于长期的高寒、缺氧，超过50%的患者存在多种疾病或合并症，如老年患者同时患有高血压、慢性支气管炎、慢性心功能不全和高原红细胞增多症等，疾病常形成恶性循环，病情因此而加重，治疗起来存在一定的困难，对人群危害较大。而且，住院患者亦需要较多化验检查和药物等综合治疗，医疗费用不菲。因此做好这9种内科疾病的防治工作，对指导医疗资源的合理配置，提升藏族群众健康质量，都具有重大意义。