公共卫生危机下防控应急体系建设的思考

一直以来，熠熠发光的城市表象与未能消除的城市危机以暂时和谐的方式蛰伏存在。只是未曾想到这次让人痛彻心扉的危机来得那么快、那么突然、那么强烈。此次新冠肺炎疫情的惨烈程度以及对现有体系的冲击强度,从某种意义上来说，已经颠覆了我们的许多认知。为什么我们引以自豪的近10年高速发展的医疗资源在突如其来的疫情下仍捉襟见肘？为什么自2003年非典以后一直强化的传染病防控体系，仍然没有我们想象的那般强大？对此，我们应该从体系上加以反思。

公共卫生防控是一个庞大的体系，需要社会资源和管理体系的全面支撑和应对。我们认为，“国土资源防疫规划”“医疗体系蓄能建设管理”“应急建造体系提升”是体系建设的核心。三位一体、全面控制，或许是提升应对危机能力的有效途径之一。

强化国土资源防疫规划

在突发公共卫生事件中，城市由于规模的巨型化、人口的多元化和流动性，在各类不确定因素和突发事件面前会表现出极大的脆弱性。近年来，城市规划提出“韧性城市”的概念，就是为应对城市危机、保障城市安全提供的新思路，强调的是对未知风险的适应能力[1]。

国土资源防疫规划的强化，是从总体上对突发危机应对制定出更强有力的保障布局。这里面包含了场地、防疫后勤物资、人员的应急规划、建设和管理等，以便在应对城市卫生危机时，应急医院建设能够更快、更好、更安全。

强化国土资源防疫应急场地规划

应急场地的规划范围不仅仅限于应急医院设施的建设场地规划，同时也包含了其他防疫场地的转换规划，已有建筑场地的应急转换规划，以及后勤储备、交通场地等的转换规划。

国土规划应急场地应以院感控制为首则。在公共卫生事件中，集聚了大量的突发疾病患者，由于存在传染病种多、传播途径多样、传染性极强等因素，应急场地的选址必须以感控为首要原则。规划场地首要考虑对周边环境的污染影响，应位于城市的下风向，远离城市主要水域和人群密集区域。公共卫生应急场地必须切断与周边环境的污染可能性，防止疾病二次传播。

国土规划应急场地的布局需合理。布局要点主要包含其布点、场地规模、周边配套资源等。例如，考虑应急医院建设场地规划时，需合理规划区域内应急医院的布点数量、区位等，明确总体应急医院的场地规划规模，并细化到对每块场地规划规模的制定，以满足场地相应的医疗功能分区分流的空间需求，以及所需的后勤保障系统，如污水处理、医用气体制备用房等。另外，对医护使用的生活配套区，要考虑与医疗区有一定分隔，应相对独立且方便医护就近休息。同时，应急建筑要求建造时间短，并且能快速投入使用，因此，场地周边应具备良好的交通条件，场地平整，并配套完善建设所需的水、电、气、通讯等基础设施。对应急场地的管理，建议采用储备转换思路，参考防灾应急避难场地的方式，场地平时可兼具城市公共绿地的功能，以减少用地的闲置率。

国土规划应急场地需纳入已有建筑或其他防疫场地的转换规划。针对已有资源的转换利用，一是应满足前文所提到的场地规划的基本原则，符合总体布局需求；二是需制定作为应急使用的入选条件标准，以及对已有建筑或场地资源的转换方式和管理标准。要落实已有资源是否具备相应的空间、设备、后勤保障、交通等条件，确保可以快速转换为应急设施使用，在时间、成本、后续管理上要做到合理可控。

强化国土资源防疫应急物资规划

防疫应急物资是面对突发危机问题的基础保障，包含医疗物资、建设物资、仓储资源、后勤生活资源等。国土资源防疫物资的应急规划，应着重于对相应物资场地、交通的规划，如建设卫生应急物资储备的中转场地、区域应急医疗废弃物处置中心等配套设施。同时，就后勤供应资源进行规划，对交通道路等方面相应配套作出考虑。

强化国土资源防疫应急人员的规划

防疫应急人员的规划不仅包含医护人员，同时也包含对建设、物流供应等人员调配的规划，调配范围下可对应到区域社区，上可对应到省市。另外，制定应急人员规划，不仅要考虑应急人员的需求量和调配，同时也要考虑应急人员吃住行的相应配套设置规划。

注重公共卫生体系的“蓄能”建设管理与应急发挥

在突发公共卫生事件中，往往因突发传染病短时间造成的重症和死亡比例高、对其早期识别困难、缺乏特异和有效的防治手段等，导致大规模暴发流行①，对短时间采取紧急措施应对的能力要求极高。此次新冠肺炎疫情，与2003年的SARS 疫情相比，其蔓延发展形势更为快速、严峻。截至3月13日，新增确诊病例最多的一天为2月12日，共有15152人，其中疫情最为严重的武汉市，确诊在治的人数已达36385人。而此时武汉市对应的治疗床位包括：分五批征用51家定点医院，提供床位约12000张；新建火神山医院，提供床位1000张；新建雷神山医院，提供床位1600张；建成11座方舱医院，提供床位20461张。另据统计数据显示，武汉市的千人床位数、三甲医院数、每万人三甲医院数均位于全国前列，医院床位资源优于大部分省市。但面对此次突发危机，武汉市公共卫生体系的应急床位储备仅能满足三分之一患者的需求，其余均靠应急来补充。

面对发展迅猛的疫情的暴发，应急补救往往是无奈之举。由于对设施、人员、物资、管理等各类因素缺乏预先准备，公共卫生体系很难发挥出实际的预期应对效力。所以，危机下更需要的是现有公共卫生体系的“蓄能”支撑。如何才能形成公共卫生体系的有效“蓄能”，使其具有预判或基本预判的能力，并且面对突发的未知危机有一定的韧性适应力？在此，笔者认为，需强化公共卫生体系“蓄能”架构，提升医疗设施应急转换能力。以下是几点发展建议：

坚持强化“三级”传染病防控体系

建设“平时”+“应急”结合的医疗设施，即综合医院独立的感染科、感染病区以及部分可转化的弹性病区。考虑到人口、财力及疫情特点，县级、市级、省会特大城市等对此宜有不同的对策：与地级城市人口匹配的传染病专科医院；与省级城市和特大城市人口匹配的公共卫生中心和应急医院。

一是县级城市应急防控医疗设置。县城人口一般约为20-50万，建议可在综合医院内设感染病房楼。感染病房楼可结合发热门诊独立设置，并设置独立的出入口。平时综合医疗区域正常运行，感染病房楼可作为综合性传染病房楼，或作为综合病房某些科室的床位补充，应急时可将感染病房楼作为独立的隔离病区。

二是地级城市应急防控医疗设置。地级市市区常住人口一般约 50-100万，建议设置传染病医院。传染病医院按三级防控设计：一级防控设置烈性病房楼；二级防控设置呼吸科传染病房楼；三级防控设置综合传染病房楼。根据疫情严重程度分级防控，以满足突发疫情需求。综合医院设置发热门诊或感染病房楼，地级综合医院在突发公共卫生事件时主要发挥筛查和确诊作用。

三是省会级城市应急防控医疗设置。省会级城市的常住人口一般都在1000万左右，直辖市人口甚至超过2000万，建议采用建设传染病医院、临床医疗中心+综合医院感染科、应急楼+临时应急医院的方式。区域性传染病医院或卫生临床医疗中心，可作为区域内平时防控救治的主力军。

与此同时，传染病医院、临床医疗中心可在规划建设之初，充分预测应急情况，预留可快速建成的临时病区的场地及市政条件。预留场地应做好水、电等管线接口预留以及出入口等。预留场地，平时可作为绿化场地或停车场地等。综合医院内应建设完善的院前分诊和感染病区/感染综合楼等。此次疫情中，武汉市被感染医护人员大多为综合医院的医护，患者大多以其他疾病而非传染病为由就医，有疑似情况后因医院不具备收治条件而导致患者在院外继续活动。为此，建议特大城市的综合医院应完善院前分诊制度，建设适当规模的传染病诊疗区。

提升新建医院弹性设计，增强综合医院的“蓄能”设计

一是适当提高感染科和感染病区指标占比。综合医院在用地规模指标上，可增加独立的传染病区用地指标，或预留临时应急传染病区建设用地指标。有应急救援要求的医院应在医技科室、保障系统、院内生活指标上有所增加，以应对启动应急需求时的功能需求。要增加发热门诊或感染科的建设指标，特别是综合医院应做好应急情况下分诊确诊工作。

二是要重视院前分诊和转诊场地的预留。面对此次疫情，各医院发热门诊外均出现患者排起长龙等待就诊的情况，甚至队伍排至院外，对市政交通造成阻碍。患者院内转诊由于受场地限制，加之流线混乱，极易造成交叉感染。在新建医院时，急诊、发热门诊等前区广场，应预留出足够的分诊场地和转诊空间。

三是强化急诊空间的预留和应急转化。有急救分中心和区域急危重症抢救能力的综合医院或区域医疗中心，应适当扩大急诊部启动应急体系时的功能需求。或运用网格式的模块设计方法，使其具有一定的可变性和灵活性，提升医疗空间的适应能力。

四是适当提高水、电、气、医用气体、净化、污水处理等技术标准和容量。在保证基础医疗功能正常运行的情况下，为应对突发事件预备好水、电、气等条件设施，如考虑负压病房、呼吸道传染病区需采用集成化暖通空调设备设施等。

提升区域性实验室中心的建设储备

凡具有生物安全二级条件实验室的地市级及以上的疾病预防控制机构，均可以开展人感染高致病性禽流感核酸检测和血凝、反向血凝血清学检测。国家针对突发急性传染病防治的目标是：2020年90%以上地市级实验室具备48小时内完成人感染禽流感、中东呼吸综合征、“非典”和鼠疫等重点病原体的检测。②并且每个省份应设有生物安全三级实验室，推进国家生物安全四级实验室建设。

此次疫情反映出实验室建设储备存在缺口，检验排查速度与疫情蔓延进度相比，差距较大。一般医院每年的监测量有限，可加强区域性实验中心的建设。实验中心平时承担该片区的高级别实验检测，应急时亦有承担起该地区检测的能力，合理配置医疗资源。

完善后勤供应的蓄能储备

突发危机中后勤物资的消耗量是以天计算，所以后勤供应的储备是否充分，不仅要以储备量来评估，还要以后勤效率为重。为实现后勤资源效益的最大化，必须形成一套科学合理的体制机制，从后勤供应储备数量、供应质量、运力保障、调配计划、分拨效率等方面，合理规划和优化调度，避免囤积浪费、重复调配、无效运输等情况的发生，确保后勤供应的高效。此外，还需依靠现代化的信息手段，建立后勤供应管理平台，强调后勤保障的灵敏性、可见性、可行性，并可结合现实情况及时调整。

完善管理机制、提升管理效率，发挥公共卫生体系“蓄能”实力

目前，我国对于公共卫生体系的管理特别是在传染病防控方面仍是主要以概括和原则性的规定为主，这无疑会减弱其执行力度。即使已具备硬件基础，但因缺乏系统的机构、政策、资金等管理调配，在突如其来的危机下，这方面可能成为明显的短板。对于疫情防控中首要核心指标的床位数而言，需是提供符合传染病救治要求的床位，我国在这方面的建设标准非常宽泛，仅规定目前传染病医院的规划设置，按各省市人口规模、疾病发生、地域覆盖、重大传染病发生和流行情况建设，以及二级以上综合医院应设置感染科，负责传染病的分诊工作③，其他多依靠各地自主规划管理。例如，云南省规定各州市需建设相应规模的非独立（昆明市除外）传染病院（区），县级改扩建感染性疾病科，20万以上人口的县设感染科病床30张，人口少于20万人的县最低不少于10张。④而以上较为具体的规划要求，有的是自非典疫情后，有的甚至是在此次新冠肺炎疫情危机中才得以提出，仍是一时之策。只有将防治突发公共卫生事件规划战略和细节，切实地加以管理并使之植根于各个层级，这样才能在面多重大公共卫生事件时，发挥共同联动的作用，形成一条完整有序的抗疫战线。

城市应对公共卫生事件分级防控措施图示 （来源：自绘）

提升应急建设技术体系和应对管理能力

建立完善的应急建造设计标准

目前，应急建造技术方面缺乏成熟体系化的技术标准指导，可总结制定相关标准图集和设计规范。同时，由于各地的建设水平参差不齐，完善的应急建造设计标准有助于建造安全适用的应急医疗设施。

提升优化应急建造技术工艺

应急建造技艺的提升，包括建造模式、材料选型、节点构件等，都可以促进应急建造质量和标准的提高，增强应急建筑的安全性、实用性以及人性化等。火神山医院以小汤山医院为模板，模块单元采用3*3米、3*6米的标准模数。工厂预制集成模块，施工现场组装完成。短短10天能完成设计并实施，实属不易。此次疫情中，为应对快速应急改造，在装配式建造模式、主体应急材料等方面，与2003年“非典”时期相比，有了一定程度的提升。如集装箱式单元模块替代了板房拼装模式，无论在建造速度、气密性、荷载强度等方面均有所提升。但还是有些技术问题可以作出进一步思考和提升。

主体用材的防火等级问题，若严格执行医疗建筑的消防对应要求，快速应急修建的许多主体材料均需附加或增加消防对应措施；主体围护热工要求和气密性问题，如在川西高原等高寒地区），目前可选择的建造形式和材料都很难满足室内热工环境要求；在管线穿墙、楼地板缝隙处理等方面，特别是负压病房气密性方面也存在一定差距。

目前，应急建造对于病房空间有基本的适应性和满足度，但对于荷载、空间尺度、室内环境要求、围护体系要求、更高的手术、ICU、医技等区域，还需进一步提升其满足度。医院的智能化、智慧化支持，现代物流传输系统的应急使用等新技术在应急建造中作用的发挥，并没有表现出预期的效果。

另外，还需对建造模式、材料选型、配套设施设备等应急建造技艺进行改进和总结提升，为突发公共事件下的应对能力提供了扎实的技术支撑，使应急救治场所更为安全人性化。

强化“应急设计-施工”的应急管理体系建设

应急建造最注重时效，相应地建立一套完备的应急管理体系，就显得十分必要。配合严苛的时限要求，如何合理快速地组织人员、物资、设备、物流等，如何快速地协调主管部门、设计、施工、监理等推进建设进度，需要提前制订一套详细且具有操作性的计划与准则，既可保证应急建设的快速推进，也可保证相应实施效果的安全性、合理性。

结语

“人类的历史即其疾病的历史”，我们以前取得了抗击各类传染疾病的胜利，也终将会战胜此次新冠肺炎疫情。只有直面灾难、诚实剖析、深入反思，社会才能前进。这一反思不应仅仅停留在理论和纸面上，要在实际项目中着手实践，才能促进提升今后应对未知的突发公共卫生事件能力。目前我们正在参与的公共卫生中心项目，无论是立项策划还是设计规划，都是从国土资源防疫规划、医疗设施“蓄能”建设管理、医疗应急体系完善提升三个方面出发，做好预见性准备。相信危机后的有关思考和践行将会一直持续下去，未来能高效从容应对下一次突发事件，保护好医护人员的生命安全，为人民的生命健康做好保障。

（感谢钱方给予本文的宝贵建议和指导）

注释

①②详见突发急性传染病防治“十三五”规划（2016-2020年）

③详见《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发[2004]292 号文）

④详见《云南省重大传染病救治能力提升工程实施方案》（2020年2月5日印发）