速尿试验鉴别诊断飞行员肾结石病例报道及航空医学分析

段付军，李莎恩，张 恒，张 丹，刘 慧，杨 敏，张永昕，董俊阳

1 病例资料

例1，男，34岁，空军某航空兵旅飞行员，因年度体检发现左肾中极肾实质与集合系统交界处4 mm×4 mm强回声光团就诊。专科查体腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。速尿试验后集合系统明显分离，同一位置强回声光团呈“等号状”（图1），诊断为肾钙乳症，运动后尿液分析未见红细胞。

图1 肾钙乳症速尿试验前后超声表现

例2，男，31岁，民航某航空公司飞行员，因年度体检发现左肾下极皮髓质交界处3 mm×4 mm强回声光团就诊。专科查体腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。速尿试验后集合系统明显分离，同一位置强回声光团与肾实质无分离，位置无明确变化（图2），诊断为肾实质内钙化灶，运动后尿液分析未见红细胞。

图2 肾钙化灶速尿试验前后超声表现

例3，男，27岁，民航某航空公司飞行员，因年度体检发现左肾中下盏近集合系处4 mm×3 mm强回声光团就诊。专科查体腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。速尿试验后集合系统明显分离，同一位置强回声光团与肾实质相对分离（图3），诊断为肾结石，运动后尿液分析未见红细胞。

图3 肾结石速尿试验前后超声表现

例4，男，28岁，民航某航空公司飞行员，因年度体检发现左肾上极囊肿内4 mm×3 mm、上极近集合系处4 mm×3 mm两处强回声光团就诊我院。专科查体腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。速尿试验后集合系统明显分离，肾囊肿内强回声光团无位置变化，近集合系处强回声光团位置无明确变化，考虑为肾钙乳囊肿、肾钙化灶可能性大（图4、5），后经输尿管软镜与术中彩超证实诊断正确，随访1年未见明确变化。

图4 肾钙乳囊肿速尿试验前后超声表现

图5 肾钙化灶速尿试验前后超声表现

例5，男，28岁，民航某航空公司飞行员，因年度体检发现左肾下极近实质处4 mm×4 mm强回声光团，于外院行2次体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）（2次间隔6个月），2次术后复查强回声光团均未见变化，第1次术后出现血尿症状，2次术后均无肾区疼痛，遂就诊。专科查体腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。速尿试验后集合系统分离不明显，肾下极近实质处强回声光团呈“等号状”，后伴彗星尾征，考虑为肾钙乳症（图6），运动后尿液分析未见红细胞，肾功正常。

图6 体外冲击波碎石术后肾钙乳症速尿试验前后超声表现

2 讨论

泌尿系结石是飞行人员的常见疾病[1-2]，也是飞行员的常见停飞疾病[3]，对飞行的主要危害是空中发生肾绞痛，造成飞行员空中失能，威胁飞行安全，因此军民航对飞行员泌尿系结石鉴定标准较为严格。飞行员泌尿系结石多为体检时发现，无肾绞痛或血尿等症状，其结石常为上尿路单发小结石≤0.5 cm[4-5]，虽然输尿管平均直径为0.5 cm～0.7 cm，理论上发生肾绞痛可能性较小，但现行标准规定单座机或民航飞行员肾脏小结石均需积极治疗。目前临床治疗方式多为ESWL，但会对非靶区肾脏造成一定的损伤[6]，并且仍有部分人员排石不成功[7]，而经输尿管软镜取石术成功率高[5]，同时也可对肾脏小结石进行鉴别诊断，但治疗周期长，花费较大，侵入操作不易被飞行员接受，其他方式如经皮肾镜很少在飞行员人群中应用。

虽然泌尿系结石诊断方法多样，但由于肾脏生理结构特点，对肾脏小结石的鉴别诊断方法欠缺，超声下肾脏小的强回声光团表现为不典型后方声影或无彗星尾征，并且与集合系统回声易混淆，不能很好区分结石或者肾黏膜下钙化灶或钙乳症，造成肾钙化灶患者进行不必要的手术[8]。ESWL治疗不成功的飞行员肾结石经输尿管软镜部分诊断为肾乳头黏膜下钙化[9]，因此飞行员肾脏小的强回声光团的鉴别诊断十分必要。

速尿起效时间短，达峰时间约为20 min，小剂量使用时正常人基本不会出现有症状的水电解质紊乱，症状轻微的水电解质紊乱经饮食调整短段时间内即可恢复。速尿试验很早就被应用于肾结石诊断[10]，国内文献报道多见于输尿管结石诊断[11]。速尿试验前排除速尿使用禁忌证，后嘱患者适当饮水，静推速尿20 mg，实时采集静推速尿前后强回声光团影像5 min，首先可观察到集合系统分离，然后可见输尿管扩张，必要时进行腹部输尿管走行区持续加压，以形成较明显的肾脏集合系统分离，通过对比静推速尿前与集合系统分离最大时强回声光团超声或者CT影像特征判断其性质。检查结束后，适当补充电解质，继续留观30 min。我院对因发现肾脏强回声光团就诊的飞行员进行针对性检查，曾经过多次观察发现CT不能实时监测静推速尿后肾脏集合系统变化情况，易错过观察窗口，短期内多次CT也存在一定辐射伤害，因此CT下速尿试验对飞行员肾脏小结石的鉴别诊断意义不大。而采取超声下连续观察静推速尿前后强回声光团影像特征的方法，一方面增加了强回声光团与肾脏集合系统的对比度，另一方面也可观察到强回声光团与肾脏集合系统或肾实质相对位置的变化情况，根据这些特点明确强回声光团性质，评估其稳定程度。经过多次对比发现速尿试验过程中静推速尿5 min内集合系统均有不同程度扩张分离，5 min后分离现象不明显，速尿试验后呈“等号征”、位置固定或位于肾实质内的强回声光团诊断为肾钙化灶或钙乳症，位置发生变化或位于集合系统内的强回声光团诊断为肾结石。其中1例存在有异议的强回声光团经输尿管软镜证实肾钙化灶的诊断，1例为2次ESWL治疗失败后速尿试验诊断为肾钙乳症。

速尿试验对肾脏小结石鉴别诊断价值较大，可明确部分肾结石、肾钙化灶或钙乳症，指导下一步诊疗计划，避免不必要的手术，对航空医学鉴定提供了有效的支持。但因人群受限，速尿试验在肾脏小结石航空医学处置中的应用还需要积累更多的经验。目前速尿试验鉴别诊断飞行员肾脏小结石仍处于探索阶段，应进行多种多普勒方式的检查对比[12-13]，寻找合适的多普勒检测方式，或采用其他对比剂进行肾脏声学造影，必要时结合ESWL对强回声光团进行稳定性评估，可提高肾脏小结石诊断的正确率。

综上所述，飞行员肾小结石临床航空医学鉴定标准严格，部分飞行员的肾脏小结石经输尿管软镜诊断为肾钙化灶或钙乳症，我院结合病史及速尿试验对较小的肾脏强回声光团进行鉴别诊断，降低了误诊率，减少了不必要的手术。速尿试验是飞行员肾小结石一种简便易行的检查方法，值得在临床航空医学实践中推广。