慢性乙型肝炎患者抗病毒药物，究竟要服用多久？能停药吗？

文·马晓军（广东省人民医院 感染科）

核苷类似物（NA）抗病毒药物常见有恩替卡韦、替诺福韦、拉米夫定等，抗病毒药物的应用使无数慢性乙肝患者受益。然而，NA抗病毒虽然有效，究竟要服用多久？它毕竟是药，而不是保健品，更不是补品。“乙友”们心里还是有个小疙瘩的：它能停吗？它会不会有副作用？也会想：长期服用它，为我带来的好处是否一定能超过副作用？

“乙肝抗病毒药物能否停药”这个问题，它很复杂，牵扯的方面很多。

一、停药的需求

1、经费原因：现在，我国，欧美等各国指南都推荐试用强效低耐药的NA抗病毒药物。但是价格都不低。国产的一个月也要500元以上。的确有很多人负担很重，有停药的需求。

2、担心长期用药的副作用：“是药三分毒”，大家都明白的道理。

3、其他需求：“医生，我要生孩子，吃药对胎儿不好，能停药吗？”“医生，我经常出差，吃药很不方便，能停药吗？”“医生，我年龄大，有高血压，糖尿病等，要吃很多要，能停抗病毒药物吗？”，许多需求是医生不得不考虑的，为病人着想嘛！

二、“摇摆”的停药标准

1.停药标准：在临床治疗中，大多数疾病用药是有疗程的，因此，有明确的停药标准。如肺炎，抗菌素的使用有严格限制。多则几天，长则几周。达到临床治愈了，停药不会复发。

高血压、糖尿病等慢性病，停药会导致病情复发，所以，它们的疗程是终生用药！

然而，慢性乙肝是一种非常特殊的疾病，目前它的治疗疗程，并没有确定下来。1年，4年，10年？遗憾的是，人们仍不清楚核苷（酸）类似物治疗应当持续多长时间，以及假设分析何种标准可以用于停止治疗。

目前各大指南唯一公认的停药标准是HBsAg阴转伴或不伴抗-HBs。达到这个标准，是临床治愈，停药后复发的机率极低。但是，这个在目前医学条件下，显然比较难。迄今为止，尚无可靠证据提示经核苷(酸)类似物治疗多长时间和有多少比例患者可能实现HBsAg消失。

2.其他停药标准：如，2015年AASLD（美国肝病研究学会）：建议 HBeAg阳性无肝硬化成年患者获得抗-HBe血清学转换后，经一段时间巩固治疗停用NA（证据质量：很低/推荐等级：有条件）。这个停药标准，重新燃起了大家想停药的热望。然而，这个标准的出台，几乎都是循证医学的弱证据。而且，即使“大三阳”变成“小三阳”了，按指南停药了，临床上见到乙肝复发的比比皆是，大量的统计数据显示，各种NA停药后复发的机率高达40%以上。如此高的复发率，说明这个停药标准是需要推敲的。是冒着复发的高风险去停药，还是继续用药？临床实践中，包括我在内的医生们在用脚去投票了，除非患者坚决要求停药，医生会建议长期服药。

3.为什么要停药？

从医学角度看，慢性乙肝抗病毒治疗的目的是延缓或减少肝硬化、肝癌的发生，提供生存率和生活质量。除了“HBsAg阴转伴或不伴抗-HBs”外，现行的各大指南的其他的停药标准，高的乙肝复发率，显然并不能从医学、健康的角度上证实是可靠的。也许在未来会推出更切合实际的停药标准。

从停药的需求看，经费原因、担心药物副作用、生育等等，需求很客观，但是，都是病友自己想停药。停药？医学的需求在哪里？过早停药显然不符合医学规律。并不能推广到所有人。

Na的副作用，如果使用过程中没有发生，或者即使有，病友都能够耐受，为什么去想未来没有发生的事呢？

总结

1、不能实现“HBsAg转阴”的停药，不是真正的临床治愈，达不到这个要求，最好不要停药！

2、慢性乙肝使用口服核苷类似物抗病毒治疗，目前没有固定疗程。不会是终生，但也不是短时间。

3、医学指南的作用是用来规范无序，是总结过去的经验。因此，不可能激进，大多数是保守的。

4、病友对长期服药的恐慌是可以理解的。医生应该更多的指导和教育，而不是顺从。