严重冷凝集标本的识别和处理*

陈 妍，尹 萍

广州医科大学附属第三医院检验科，广东广州 510150

冷凝集素大部分是IgM型免疫球蛋白，IgA和IgG型少见，在低温环境下被激活，与红细胞表面抗原结合引起红细胞凝集甚至溶血[1-2]。含有冷凝集素的血液在离体低温环境下，高效价的冷凝集素被激活，引起红细胞自身凝集甚至破坏，影响血细胞分析仪相关指标的检测[3-4]。但是这种凝集是可逆的，一般37 ℃孵育30 min能够使红细胞自动解聚，但是当其效价过高时，往往需要对标本进行进一步的处理[5]。

1 临床资料

1.1病史 患者曹某某，女，42岁，湖南人，因四肢及躯干网状青斑，双拇指及食指皮疹、瘙痒入院。且青斑在受凉时明显，按揉及保暖后可短暂消退，既往有结缔组织病史。

1.2常规检查结果 患者入院后行常规检查，于2018年2月12日取肘静脉血2 mL，乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝后采用Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪行血常规检查，结果发现红细胞计数(RBC)和红细胞比容(HCT)异常降低，RBC与血红蛋白(Hb)结果严重不符，且平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)异常升高，见表1，标本管壁肉眼可见粗大砂粒样凝集颗粒。仪器提示RBC凝集，Hb异常，见图1，红细胞直方图可见异常大红细胞波峰，见图2。

表1 不同处理方法获得结果比较

注：正常参考范围RBC为(3.8～5.1)×1012/L，Hb为115～150 g/L，HCT为35%～45%，平均红细胞体积(MCV)为82～100 fL，MCH为27～34 pg，MCHC为316～354 g/L；WBC为(3.5～9.5 )×109/L；PLT为(125～350 )×109/L。

图1 仪器报警提示Hb异常、RBC凝集

1.3处理措施

1.3.137 ℃水浴法 将标本放置于37 ℃水浴箱中孵育30 min后继续上机检测，各项指标无明显改善。于是继续孵育60 min，结果仍无明显变化。

1.3.2末梢血稀释法 取患者末梢血后，立即与Sysmex XN9000原装细胞稀释液以1∶7比例稀释后上机检测，发现RBC、HCT较之前明显升高，MCH和MCHC有一定程度降低，但是RBC与Hb仍然不呈比例，且没过多久稀释后的血液标本也出现了肉眼可见的凝集颗粒。

1.3.3血浆置换法 将患者肘静脉血液标本以3 000 r/min的转速离心5 min后，取血浆(注意不要吸到白细胞层)，换成等量生理盐水，然后吹打混匀，再离心，反复洗涤3次后，再次上机，结果显示红细胞相关指标的异常都基本纠正，并且白细胞计数(WBC)也比之前增加了30%，血小板计数(PLT)并未减少，见表1。

图2 红细胞直方图出现异常大红细胞波峰(白圈)

2 讨 论

本研究针对此严重冷凝集标本进行处理后发现，冷凝集对血细胞分析仪各项指标的影响通过血浆置换法能够得到纠正，而37 ℃水浴法不能纠正，末梢血立即稀释法也只能部分纠正。发现血浆置换法是针对此类严重冷凝集患者血常规标本处理的最优方法。

王秀芹等[3]通过对27例强冷凝集患者血常规标本的处理，比较了水浴法、稀释法及血浆置换法这3种方法的优劣，认为水浴法只对较弱的冷凝集标本有效，对类似于本病例的严重冷凝集标本效果并不理想，而血浆置换法则因为在操作过程中易造成PLT的丢失，且操作烦琐，不宜在临床推行，因此推荐外周血1∶7稀释法。但是在本病例中，末梢血稀释法效果并不理想，有可能是冷凝集素效价过高，稀释也不能将其效价充分降低的缘故，且本病例血浆置换后并未使PLT下降，可见，血浆置换的不良影响可以通过规范操作有效避免。冷凝集不仅影响RBC，对淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞等白细胞也会产生凝集作用，这也就解释了本病例在血浆置换后WBC的明显升高[5]。且冷凝集素对血型鉴定和交叉配血也存在较大干扰[6]，有文献报道强冷凝集的存在会使A/B/O型患者的血型鉴定正定型均为AB型，反定型均为O型[7-8]。

此次针对严重冷凝集标本的处理尚有许多需要改善的地方，首先应当在水浴和末梢血稀释后及时涂片镜检，能够及早发现肉眼不可见的凝集，避免试剂浪费[9]；其次，参考已有文献，血浆置换中的生理盐水可以用细胞稀释液替换，也许效果会更好，有待进一步验证[10]；再次，如果用于稀释和血浆置换的平衡液事先37 ℃孵育，可能有助于进一步纠正凝集，更真实地反映患者的体内情况。

综上所述，笔者推荐按照以下流程对疑似冷凝集的血常规标本进行处理：血常规结果出现RBC与HCT异常降低[可利用规则为RBC(×1012/L)×3≈Hb(g/dL)；Hb(g/dL)×3≈HCT(%)大致推算]情况，应警觉标本是否出现冷凝集，及时找出标本，如有肉眼或者镜下可见的红细胞凝集，应37 ℃水浴30 min，观察到镜下红细胞解聚后可上机检测，如能纠正则备注后发报告，如不能纠正则采用外周血或末梢血以稀释液1∶7稀释后检测，如还不能纠正，则采用温育稀释液或生理盐水反复进行血浆置换的方法解决。