早期胸腔置管对结核性胸膜炎患者的治疗效果

严 文，孙晓方，岳 英，张永峰

陕西省西安市胸科医院：1.妇儿结核科；2.神经结核科，陕西西安 710000

结核性胸膜炎是指结核分枝杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症，多数患者为急性发病，表现出全身中毒症状(如畏寒、发热、出汗、乏力等)和胸腔积液所致的局部症状(如胸痛、干咳、呼吸困难)，积液对胸膜刺激后出现反射性干咳，尤其在体位转动时更为明显，积液量多时会对肺、纵隔、心脏造成压迫，患者出现呼吸困难，表现出端坐呼吸和发绀的症状[1-2]。如果患者治疗不当或不及时，病情不断发展，会出现胸膜肥厚、胸廓塌陷、难治性结核性脓胸，最终会引发肺心病。因此，尽快排出胸腔积液，最大限度地防止胸膜粘连，防止疾病进展是有效改善患者症状，提高疗效的关键[3]。本研究将本院近3年来收治的78例结核性胸膜炎患者作为研究对象，探讨早期胸腔置管对结核性胸膜炎患者的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2016年1月至2019年1月收治的78例结核性胸膜炎患者作为研究对象，纳入标准：患者临床出现发热、咳嗽、胸痛、胸闷、气短等症状，同时伴有典型结核中毒症状，经胸部X线片、CT扫描或胸腔超声证实存在胸腔积液，伴或不伴肺部活动性结核，胸腔积液检测属于炎性渗出，常规抗炎治疗无效。排除标准：其他病原微生物或病理因素造成的胸膜炎患者；近1个月使用过抗结核药物治疗或抽取过胸腔积液的患者。按照随机数字表法分为研究组与对照组，每组各39例。研究组中男23例，女16例；年龄16～83岁，平均(45.81±6.29)岁；对照组中男22例，女17例；年龄18～82岁，平均(46.23±6.36)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后给予常规抗结核治疗方案2HREZ/10HRE，H为0.3 g异烟肼，R为0.45 g利福平，E为0.75 g乙胺丁醇，均为每天1次，Z为0.5 g吡嗪酰胺，每天3次，再联合30 mg/d泼尼松，逐渐减少剂量。

对照组患者在超声引导下反复间断地进行胸腔穿刺抽液治疗，至胸腔积液减少至不能抽取停止，间隔2～3 d，用生理盐水20 mL溶解100 000 IU尿激酶注入胸膜腔内，患者不断变换体位，使胸膜和药物充分接触。

研究组患者局部麻醉穿刺成功后在胸膜腔放置中心静脉导管，引流管远端接一次性引流袋开始引流胸腔积液，第1天放胸腔积液<1.0 L，第2天<1.5 L，每天放胸腔积液量达到最大量时关闭引流管，间隔2～3 d胸膜腔内注入尿激酶，注入后夹管2～4 h，到时间重新开放引流管，至胸腔积液引尽后拔出引流管，如果管内有闭塞，而胸腔积液仍较多时，需要重置引流管。

1.3观察指标 记录两组胸腔积液引流量、治疗后胸闷、发热症状持续时间。比较两组患者治疗前后胸膜厚度、住院时间和住院费用等指标。观察两组患者气胸、胸膜反应、胸膜肥厚、血性胸腔积液等并发症情况。胸腔积液基本吸收指患者临床体征好转，胸部X线片检查胸腔积液完全吸收或者仅有肋膈角变钝，B超探查液性暗区<1.5 cm；胸膜肥厚指抗结核疗程结束时行胸部CT检查，胸膜弧形影厚度>3 mm或形成胸膜局限性增生性结节；气胸根据患者临床症状、体征和胸部X线片检查判断。

2 结 果

2.1两组患者治疗后临床表现比较 治疗后研究组患者胸腔积液引流量，胸闷、发热等症状持续时间均明显少于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后临床表现比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组患者治疗前后胸膜厚度、住院时间、住院费用比较 治疗前两组患者胸膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者治疗后胸膜厚度、住院时间、住院费用均明显少于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后胸膜厚度、住院时间、住院费用比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05。

2.3两组患者并发症发生率比较 治疗后研究组患者胸膜肥厚、气胸、胸膜反应发生率分别为5.13%、2.56%、2.56%，明显少于对照组患者的17.95%、15.38%、30.77%，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组与对照组患者血性胸腔积液发生率分别为5.13%和2.56%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

结核性胸膜炎是由于感染结核分枝杆菌，胸膜对结核分枝杆菌产生高度变态反应后引发的炎症。患者发病后胸膜的通透性增高，血浆蛋白质会进入胸膜腔，胸腔积液渗透压增加，淋巴管的正常运输作用受到抑制，壁层胸膜淋巴引流发生障碍，重吸收减少，导致胸腔内渗出液体。尤其在病变早期，胸膜充血后毛细血管通透性升高，胸腔积液中出现大量白细胞浸润，随后出现淋巴细胞浸润，胸膜表面在纤维素性渗出的基础上又出现浆液性渗出，液体大量聚集在胸腔内形成胸腔积液，此时的液体内富含大量炎症介质，纤维母细胞活性增强，胶原合成变多，进一步病变会形成包裹性积液和胸膜肥厚。常规药物治疗很难进入胸腔并达到有效的治疗浓度，而且肺叶复张受阻，积液持续存在，症状迁延难愈，会引发多种不利于患者康复的并发症[4-6]。

传统采用胸腔穿刺抽出积液治疗时，胸膜吸收胸腔积液的过程十分缓慢，病程较长，大量纤维素蛋白会在胸膜上不断积累，造成壁层和脏层胸膜粘连，最终形成难治性脓胸，因此寻求一种更为安全、高效的治疗方法势在必行[7-9]。本研究结果显示，研究组患者使用中心静脉导管经皮置管引流联合胸腔给药尿激酶进行治疗，患者临床胸腔积液引流量、胸闷发热症状持续时间明显减少，胸膜厚度、住院时间明显减少，并发症发生率降低，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，在疾病发生的早期进行胸腔置管引流，操作时间短，患者痛苦较小，气胸、胸膜反应、胸膜肥厚等并发症发生率减少；使用导管引流后患者的正常活动不受限制，引流管也可以长时间保存，拔管比较方便，伤口较小，且容易愈合，可随时随地根据需要进行胸腔积液常规生化检查和细胞学检查。同时可经导管注入尿激酶，尿激酶能够特异性地激活纤溶酶原，使其形成纤维蛋白溶解酶，在胸腔内直接溶解已经形成的纤维蛋白，裂解纤维分隔，降低胸腔积液的黏稠度，从而加快胸腔积液的吸收[10-12]；再者药物作用在胸膜表面时可增加毛细血管、淋巴管的通畅程度和再吸收能力，抑制胸膜纤维化相关因子的合成和释放，有效地避免了胸膜肥厚和粘连的发生[13-14]。在临床治疗的过程中发现，尿激酶对发生结核性渗出性胸膜炎但尚未广泛粘连分隔患者的治疗效果较好，对病程后期在壁层和脏层存在较厚纤维素层或已经机化的纤维板的溶解效果不佳，在使用过程中应特别注意[15]。

综上所述，结核性胸膜炎患者具有病程长、治疗难度大、后遗症多等特点，常规治疗往往难以获得最佳的疗效，早期胸腔置管引流联合胸腔内注射尿激酶治疗安全、高效、创伤小、容易操作，能有效地缩短患者住院时间，减少住院费用，效果明显，值得推广使用。