大量输血患者的分析及临床意义*

胡海亮，钟 涛，夏 康，杨 鹏，卞茂红

安徽医科大学第一附属医院输血科，安徽合肥 230022

一般健康成人的血容量占体质量的7%～8%，当单次失血量超过血容量的15%时，会引起严重缺血缺氧的不可逆机体损伤，此时，大量输注血液制品是救治大量失血患者的重要手段[1]。所谓大量输血，通常是以输注红细胞为主，包括：(1)24 h内输注不少于10 U红细胞制品；(2)1 h内输注4 U以上红细胞制品,并持续输注红细胞制品及其他血液制品；(3)3 h内输注不少于患者一半血容量的血液制品[2-3]。成分血制品具有针对性强、血液成分最大化利用及低不良反应发生率等特点[4]，在临床中得到广泛应用。为提高临床合理用血水平及优化患者血液管理，本研究对本院2018年9月至2019年10月28例大量输血患者情况进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对本院2018年9月至2019年10月28例大量输血患者进行回顾性分析，平均年龄(51.3±17.3)岁，其中男19例，平均年龄(49.6±19.2)岁，女9例，平均年龄(54.9±12.8)岁。纳入标准：24 h内输注红细胞不少于10 U的输血患者。排除标准：(1)不符合大量输血条件的患者；(2)病历资料不全的患者。

1.2成分血品种及来源 成分血品种：红细胞(包括悬浮红细胞和去白悬浮红细胞)、血浆(包括新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、病毒灭活血浆和去冷沉淀血浆)、机采血小板、冷沉淀、手工血小板。血液成分的制备由血站进行，依据标准操作流程进行成分血制备。

1.3方法 大量输血患者的病历资料来源于输血信息管理系统与发血记录本，红细胞和冷沉淀均以U表示，血浆以mL表示，单采血小板以治疗量表示。

1.4统计学处理 采用Excel2007软件进行数据处理及统计分析。

2 结 果

2.1一般情况 28例大量输血患者中A、B、O、AB血型分别为11(39.3%)、6(21.4%)、8(28.6%)、3(10.7%)例；输注红细胞、血浆、单采血小板、冷沉淀、手工血小板的患者分别为28(100.0%)、28(100.0%)、3(10.7%)、5(17.9%)、0(0.0%)例。共输注386.0 U红细胞，平均每例13.8 U；新鲜冰冻血浆42 850.0 mL，平均每例1 530.4 mL；冷沉淀65.0 U，平均每例2.3 U；单采血小板总输注量3.0个治疗量，平均每例0.1个治疗量。

2.2大量输血患者的科室分布 28例大量输血患者中，涉及科室9个，居前三名的科室是心脏大血管外科和烧伤与创面修复外科，均为6例，占21.4%；器官移植肝胆胰外科和神经外科均为4例，占14.3%，急诊科3例，占10.7%。红细胞输注量居前三名的分别是器官移植肝胆胰外科、心脏大血管外科和烧伤与创面修复外科，分别占总用量的22.0%、21.5%和17.0%。血浆使用总量居前三名的分别是烧伤与创面修复外科、器官移植肝胆胰外科和心脏大血管外科，分别占总用量的31.6% 22.8%和14.6%，输注单采血小板和冷沉淀的数量及科室均较少。见表1。

2.3大量输血患者的病种分布 28例大量输血的患者中，涉及病种15个，居前三名的病种分别是重度烧伤7例，占25.0%；主动脉夹层5例，占17.9%；肝硬化失代偿期及肝移植状态4例，占14.3%。红细胞输注居前三名的分别是重度烧伤、肝硬化失代偿期及肝移植状态、主动脉夹层，分别占总用量的22.0%、22.0%和17.9%。血浆使用总量居前三名的分别是重度烧伤、肝硬化失代偿期及肝移植状态、主动脉夹层，分别占总用量的34.7%、22.8%和9.9%，输注单采血小板和冷沉淀的数量均较少，见表2。诊断为脊髓空洞症、蛛网膜下腔出血、鞍区肿物、脑挫伤、感染性心内膜炎、食管恶性肿瘤、心脏损伤、肾移植状态、失血性休克、腹腔出血、髋关节假体植入感染、肝血管瘤的大量输血患者各1例，输注红细胞量分别为11.0、10.0、10.0、10.0、14.0、13.0、14.0、10.0、10.5、15.0、11.0、18.5 U，输注血浆量分别为450、600、800、1 250、2 000、1 300、1 150、600、550、1 100、2 000、2 200 mL，其中1例心脏损伤患者还输注了9 U冷沉淀。

表1 大量输血患者的科室分布

表2 大量输血患者的病种分布

注:*1例重度烧伤患者于急诊科进行输血治疗。

3 讨 论

目前，各家医院处理大量失血患者时，参考标准不统一，大量输血能够迅速补充红细胞，防止缺血性休克，改善机体缺氧，维持机体血容量。研究表明大量失血会对凝血功能造成负面影响[5-6]，患者血小板迅速减少，影响电解质[7]，使凝血功能明显下降[8-9]；需要输注红细胞，也需要适当搭配输注血浆、血小板和冷沉淀。通常提倡红细胞∶血浆按1∶1～2∶1的搭配方案[10-12]，有研究提出早期高比例使用血浆并不能改善缺血缺氧的临床症状，反而会增加患者并发症及不良反应发生率[13]，所以，何种搭配方法更科学，更适用临床，尚无定论。在大量失血时，血浆和其他液体成分能够迅速透过毛细血管壁进入到毛细血管中，每分钟可达0.2 mL/kg，代偿性补充血容量。值得注意的是丢失的红细胞并不能在这么短的时间内得到补充，所以，异体红细胞是输注首选，并且需要在失血前期尽快输注，确保组织灌注和氧气输送，减少因缺血缺氧导致的机体损伤。

本研究分析结果显示，28例患者共使用386.0 U红细胞，平均每例13.8 U，与相关文献报道一致[14]，共使用42 850.0 mL血浆，平均每例1 530.4 mL；共使用3.0个治疗量单采血小板，平均每例0.1个治疗量；65.0 U冷沉淀，平均每例2.32 U。单采血小板和冷沉淀使用量均低于相关文献报道[14]，说明在大量输血时，能够在失血早期输注大量红细胞，改善组织的氧气输送，减少因缺血缺氧所致的机体损伤，若同时增加冷沉淀的输注，可提升止血效果[15-16]。同时，通过分析表1及表2也反映出一些问题，如输注血浆比例略高，输注单采血小板和冷沉淀的科室及数量都很少，可能与以下原因有关：(1)临床医生对成分输血的认识不足，许多临床医生认为，当患者出现大出血的时候，丢失的是全血，所以需要使用红细胞、血浆和血小板混合输注，以此来补充“全血”，殊不知这种做法并不能改善临床缺血缺氧症状，反而会增加输血风险[17]。(2)在各种不确定因素影响下，血小板供应始终不能满足临床需求，更不能及时满足急诊需求；(3)对冷沉淀的认识亟待提高，其合理使用的时机及用量有赖于经验总结，采用血小板和冷沉淀的联合输注，有效止血率高[18]，同时，需要提高日常冷沉淀库存。

烧伤与创面修复外科是本院特色科室，收治的烧伤患者多为重度烧伤患者，病情“急、危、重”，值得注意的是这些患者术中出血均较少，反而在术后24 h内用血量较大，使用红细胞和血浆的比例多为1∶2，这种搭配方案能否加速患者的预后，本研究未涉及，需要日后进一步观察。自体回收式输血技术在肝移植中应用，能够减少使用异体血的同时，不影响其他临床结果[19]，会节约大量血液资源。

现阶段，临床用血越来越紧张，已成为社会关注的问题，这个问题的解决则需要社会各方的协助与合作，如政府有效引导、媒体宣传和献血意识的提高等。医疗机构在这其中需要做到：(1)在领导支持下，完善输血信息系统，建立急诊发血路径和沟通途径，实现“临床急需，立马可取”！(2)临床上，加强无偿献血的宣教工作，提高患者家属对献血的理解；(3)对院内医务人员进行用血培训，使其掌握成分血输注的适应证及用法、用量，在提高患者抢救成功率的同时，降低因输注血液制品所带来的风险；(4)完善大出血的处置应急预案，及时做出快速出血诊断，应用止血药物；(5)提高医务人员合理用血意识，大量输血不能作为一种直接治疗手段，仅是一种辅助支持方法。

随着诊疗技术的提高及微创手术的应用，择期手术患者的大出血已逐渐减少，做好急重症患者的大量输血保障工作，可能是今后工作的重心，提高急诊临床医生处置水平及合理用血水平，能够有效地减少大量输血，节约血液资源，让宝贵的血液资源用在真正需要的患者身上。