初诊外周血淋巴细胞绝对值对儿童慢性原发性免疫性血小板减少症诊断价值的meta分析

胡洋帆，陈先睿，施惠宣，黄建琪

(厦门大学附属第一医院 儿科，厦门市儿科重点实验室，厦门大学医学院儿童医学研究所, 福建 厦门 361003)

儿童原发性免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)， 既往也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、 出血性疾病，年发病率约(4～5)/10万，高于成人患者。儿童ITP是良性自限性疾病，80%的患儿在确诊后1年内外周血血小板计数能恢复正常，仅约20%左右患儿的病程持续超过1年[1-2]。ITP的发病机制复杂，目前最主要原因可能与免疫异常相关，因不同原因引起的体液或细胞免疫异常可使血小板生成减少、破坏加快从而导致其发病。此外，各种预防接种的疫苗、细菌(如幽门螺杆菌)、病毒(如EB病毒、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒等)可能与ITP的发生及发展密切相关[3-4]。也有部分研究对儿童ITP的预后独立因素进行分析指出年龄、性别、血小板初始数值、糖皮质激素或丙种球蛋白的应用等可能也有重要的预测意义[5]。但近年来，部分研究指出T淋巴细胞/其亚群及相关细胞因子的异常，可能与儿童ITP的慢性发展相关[6-7]。外周血ALC可反映机体免疫功能状态，2010年，Ahmed等[8]研究首次指出初诊ALC是诊断儿童持续性/慢性ITP发展的预测变量。2015年，国内吕明恩等[9]也证实初诊ALC可能是儿童ITP预后独立因素，尤其与儿童ITP慢性发展相关。但不同研究间使用的ALC界值不尽相同，灵敏度和特异度也各不相同，为此本研究检索ALC和儿童ITP预后的相关文献，采用meta分析进行综合定量，探讨初诊ALC对儿童ITP慢性发展的诊断价值。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索数据库：中国知网(CNKI)、万方数据库和学位论文数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、pubmed、The Cochrane Library和EMbase，并回溯纳入文献的参考文献，检索起止时间均为建库至2020年02月26日。采用主题词和自由词相结合方式进行检索，同时手工检索纳入文献的相关参考文献。中文检索词：免疫性血小板减少症；外周血淋巴细胞绝对值；儿童。英文检索词Immune thrombocytopenic purpur; Absolute lymphocyte count; children。

1.2文献筛选标准 纳入标准：①已公开发表的研究文献；②回顾性或前瞻性研究方法明确；③研究对象为明确诊断的原发性免疫性血小板减少症患儿，均符合ITP诊断标准。④研究的目的为外周血淋巴细胞绝对值和原发性免疫性血小板减少症患儿的预后相关性；⑤可直接或间接从病例组和对照组中提取或计算出ALC诊断儿童慢性ITP的真阳性值(true positive，TP)、真阴性值(true negative，TN)、假阳性值(false positive，FP)、假阴性值(false negative，FN)等不同临床指标数据。排除标准： ①无明确的ITP诊断标准的研究。②发表重复的研究结果，如同一作者重复发表的临床研究仅保留最多样本量的资料。③仅有摘要或未发表的研究。

1.3资料提取 由临床医师施惠宣和黄建琪独立完成筛选文献、提取资料和文献质量评价，如遇分歧时共同协商讨论解决或由陈先睿主任医师分析判定。通过阅读标题与摘要排除明显不符合的研究文献，再对初筛后的研究文献获取全文进一步阅读排查。对纳入文献提取资料包括：①一般资料：第一作者、国家、发表时间、样本量、样本来源、研究方法；②结局测量指标：TP、TN、FP、FN 等。

1.4文献质量评价 使用QUADAS-2标准评价文献质量[10]，包括病例选择(Patient selection)、待评价的诊断试验(Index test)、金标准(Reference standard)、病例流程和诊断试验与金标准的时间间隔(Flow and timing)，条目采用“低”、“高”和“不清楚”进行偏倚风险评价。

1.5统计学方法 应用Meta Disc 1.4软件进行分析统计。对纳入研究采用I2检验与P值进行异质性分析， 若无统计学异质性(当P≥0.10或I2≤50%时)，用固定效应模型分析，否则用随机效应模型。分析异质性来源，并计算阈值效应，必要时进行回归、敏感性或亚组分析。计算分析合并灵敏度、合并特异度、合并阳性似然比、合并阴性似然比、合并诊断比值比、Q值曲线下面积(AUC)及综合受试者工作特征(SROC)等。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 初步检索获得63篇相关文献，最终5篇文献[9, 11-14]纳入本文系统评价(图1)，总计1 301例。文献筛选流程情况见图1，纳入文献资料见表1，文献质量评价见表2。

2.2Meta分析结果

2.2.1灵敏度 5篇文献[9, 11-14]均报道了灵敏度，各研究间具有统计学异质性(P=0.003，I2=74.6%)，采用随机效应模型。 Meta分析结果显示，个体灵敏度为0.54～0.80，合并灵敏度为0.70[95%CI(0.66，0.73)]，见图2。

2.2.2特异度 5篇文献[9, 11-14]均报道了特异度，各研究间具有统计学异质性(P=0.000，I2=96.7%)，采用随机效应模型。 Meta分析结果显示，个体特异度为0.41～0.97，合并特异度为 0.65[95%CI(0.60，0.69)]，见图3。

表1 纳入研究的基本情况

图1 文献筛选流程图

表2 偏倚风险评价表

注：□低风险；○高风险； ?不清楚

图2 初诊ALC诊断儿童慢性ITP合并灵敏度

图3 初诊ALC诊断儿童慢性ITP合并特异度

2.2.3阳性似然比 5篇文献[9, 11-14]均报道了阳性似然比，各研究间具有统计学异质性(P=0.000，I2=94.8%)，采用随机效应模型。 Meta分析结果显示，合并阳性似然比为3.36[95%CI(1.57，7.19)]，见图4。

图4 初诊ALC诊断儿童慢性ITP合并阳性似然比

2.2.4阴性似然比 5篇文献[9, 11-14]均报道了阴性似然比，各研究间具有统计学异质性(P=0.0003，I2=80.9%)，采用随机效应模型。 Meta分析结果显示，合并阴性似然比为0.45[95%CI(0.34，0.60)]，SROC 曲线图显示， AUC=0.771，Q=0.711。见图 5、6。

2.3异质性分析 Spearman相关系数(rs值)=0.700，P=0.188，提示无阈值效应；每一项研究的诊断优势比(DOR)与合并诊断优势比不在同一直线分布，Cochran-Q=50.78，P=0.000，提示存在非阈值效应引起的异质性。以ALC界值、不同国家和研究质量为自变量, meta回归分析显示未发现研究间异质性来源。见图7。

图5 初诊ALC诊断儿童慢性ITP合并阴性似然比

图6 初诊ALC诊断儿童慢性ITP的SROC曲线

图7 初诊ALC诊断儿童慢性ITP合并诊断优势比

3 讨 论

儿童ITP一般多能自愈，但持续性或慢性ITP治疗效果较差，且容易迁延不愈[15]。同时在慢性免疫性血小板减少性紫癜患儿中易发生颅内出血(intracranial hemorrhage，ICH)的严重并发症，故预测和避免儿童ITP慢性发生至关重要。因此为了提高患儿生活质量，减少家庭与社会压力，选择更合理、更好的治疗策略，积极预测影响儿童ITP慢性发展的预后因素具有重大意义[5]。

儿童ITP的发生发展不仅有抗原抗体介导的免疫性血小板破坏，还有由细胞免疫和体液免疫共同参与的，以及巨核细胞和血小板凋亡的复杂过程[3]。研究证实ITP患者存在B淋巴细胞数量及质量的异常[16]。研究表明B淋巴细胞的过度活化反应是慢性ITP发病机制作用之一[17]。Talaat 等[18]研究发现了儿童慢性ITP中不同淋巴细胞亚群的变化，其中调节性T淋巴(Treg)细胞百分比与急性(r=-0.737;P<0.01)和慢性(r=-0.515;P<0.01)的发展之间呈负相关。因此，ITP免疫功能紊乱可能与淋巴细胞变化相关，而ALC可间接反映机体的免疫状态。ALC是一种简单易行且相对容易普及的儿童ITP预后判断指标，对ITP的临床治疗及预后具有较大参考价值，但国内这方面研究资料目前较少[14]。此外，对于ALC预测儿童ITP慢性发生发展的相关研究报道的灵敏度与特异度存在一定差异。所以本研究综合分析了2020年2月以前发表的国内外相关研究，以明确ALC预测诊断儿童ITP慢性发生的临床价值。

本研究共纳入5篇文献，其中QUADAS-2评估提示Bahoush、Deel文献质量较低，Akbayram文献质量中等，吕明恩和童汝雁文献质量较高，合并灵敏度为0.70，合并特异度为0.65。各研究间的统计学异质性提示为非阈值效应引起，回归分析未发现异质性来源与ALC界值、不同国家地区和研究本身质量相关可能。不同研究间的灵敏度和特异度存在较大差异，而本Meta分析结果表明ALC对于诊断儿童ITP慢性发展并不具有较好的灵敏度及特异度。同时AUC为0.771，并不接近于1.000，提示ALC对于预测儿童ITP慢性发展的临床价值仍有待进一步商榷。

目前，关于儿童ITP预后因素相关研究很多，但ITP发病机制尚未完全明确，各研究对于儿童慢性ITP的独立预后影响因素如发病前6周内是否感染、既往疫苗接种史、是否幽门螺杆菌感染、早期激素或丙种球蛋白用药情况等存在一定差异[3-4, 19-20]。尽管目前部分研究已从体液免疫、细胞免疫甚至基因水平进一步分析预测，但因成本经济问题使得其普遍应用开展受到较大限制。国内大多数基层医院对于儿童血液疾病的诊疗仍存在较大地域差异，甚至如血小板抗体、骨髓像检验等未能进行有效开展。儿童ITP多数在急性期可获得缓解，但约20%患儿可能发展为慢性ITP，因此，早期识别预测儿童ITP慢性发展成了临床医师及患儿家属更为关注的问题。如果像血常规等这种经济、易普及能对儿童ITP预后具有重要预测意义，则会受到临床医师的重视及应用[14]。

本研究尚存在一定局限性，近年来国内外关于ALC应用于儿童ITP慢性发展的预测的大样本、高质量研究较少，且缺乏前瞻性研究。本研究仅纳入5篇相关文献，且ALC界值存在较大差异，未能进一步提供统一明确的预测数值，使证据结果存在临床偏移以及临床应用受限。