肺叶切除术对局部非小细胞肺癌患者右心功能与生活质量的影响

杨文荣，李 庄，李爱民，杨利杰，茶剑媛

（1.大理大学第一附属医院胸心外科，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院消化内科，云南大理 671000）

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占所有肺癌的80%。近年来，随着空气污染严重，吸烟人口数量增加，肺癌已成为病发率及死亡率增长最快的恶性肿瘤之一〔1〕。目前，局部NSCLC可以采取全肺切除术进行治疗，可有效防止癌细胞扩散，但行全肺切除术后，患侧肺完全切除，对患者右心功能及生活质量造成了严重影响〔2〕。而肺叶切除术只对肿瘤所在肺叶进行切除，切除体积相对较小，对肺活量、呼吸及循环功能的影响较少〔3〕。本研究通过对局部NSCLC患者行肺叶切除术，探讨其对患者右心功能及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月至2018年6月在大理大学第一附属医院接受治疗的102例局部NSCLC患者作为研究对象，此次研究纳入标准：①经病史、临床表现、CT、实验室、病理检查等确诊为NSCLC〔4〕，②无沟通障碍，③心电图正常，④患者及家属已签署相关知情同意书。排除标准：①肺功能异常，②有胸部手术、外伤史，③有心、肝、肾、脑等严重基础疾病，④拒绝或中途退出本次研究。根据手术方式分为肺叶组（50例）和全肺组（52例）。肺叶组：男29例，女21例；年龄29～70岁，平均年龄（45.53±6.52）岁；肿瘤类型：鳞状细胞癌22例，腺癌22例，大细胞癌4例，其他2例；肿瘤位置：左肺上叶18例，左肺下叶3例，右肺上叶5例，右肺中叶11例，右肺下叶13例。全肺组：男29例，女23例；年龄31～69岁，平均年龄（47.26±6.75）岁；肿瘤类型：鳞状细胞癌24例，腺癌21例，大细胞癌4例，其他3例；肿瘤位置：左肺上叶18例，左肺下叶4例，右肺上叶6例，右肺中叶15例，右肺下叶9例。两组在性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤位置等比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。

1.2方法

1.2.1 治疗方法 肺叶组患者术前2周开始禁烟，通过CT检查，确定肿瘤位置，常规检查无手术禁忌，注意消除患者恐惧情绪。常规麻醉，消毒，予患者取患侧在上90°侧卧位，根据患者肿瘤位置打开叶裂，行肺叶切除术，切除肺叶后行纵隔淋巴结清扫术。全肺组患者术前准备与肺叶组相同，经第6肋间进胸，根据患者肿瘤位置行左全肺切除术或右全肺切除术，切除全肺后行纵隔淋巴结清扫术。

1.2.2 指标观察和标准 所有患者术前、术后使用麦邦MSA99肺功能仪检测肺活量（FVC）、呼气容积（FEV）、一氧化碳弥散量（DLCO）等肺功能指标，采用飞利浦多普勒超声诊断仪CX50检测心率（HR）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、右心室射血分数（RVEF）。通过电话随访3个月，术前、术后第1、3个月采用肺癌症状量表（LCSS）评估患者生活质量。比较两组手术时间，淋巴结清除数，术中出血量，术后住院时间和术前、术后肺功能，右心功能及术前、术后第1、3个月生活质量。其中LCSS评分〔5〕采用人工计分法，包括总评估（肺癌症状、疾病对正常活动的影响、总生活质量）、主要症状（食欲、疲劳、咳嗽、气促、咯血、疼痛），其评分越高代表生活质量越低。

1.3统计学数据处理使用SPSS21.0统计软件进行数据处理，对计数资料比较以（%）表示，采用χ2检验，对计量资料比较用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间、淋巴结清除数、术中出血量、术后住院时间比较肺叶组与全肺组在手术时间、淋巴结清除数差异无统计学意义（P＞0.05）；肺叶组术中出血量、术后住院时间均低于全肺组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、淋巴结清除数、术中出血量、术后住院时间比较

2.2两组肺功能比较肺叶组与全肺组术前FVC、FEV、DLCO数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后FVC、FEV、DLCO数值均明显低于术前，肺叶组术后FVC、FEV、DLCO数值均明显高于全肺组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肺功能比较

2.3两组右心功能指标比较术前肺叶组、全肺组的HR、RVECVI及RVEF差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后HR、RVEDVI均明显高于术前，两组术后RVEF均明显低于术前。术后肺叶组HR、RVEDVI明显低于全肺组，肺叶组RVEF明显高于全肺组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组右心功能指标比较

2.4两组术前、术后第1、3个月LCSS评分比较术前肺叶组LCSS评分与全肺组差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第1、3个月LCSS评分均明显低于术前，术后第1、3个月肺叶组LCSS评分明显低于全肺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组LCSS评分比较

3 讨论

肺癌的病因至今尚未明确，但吸烟是公认的造成肺癌的主要高危因素。吸烟男性多于女性，造成肺癌的患者男性多于女性。其中外科手术治疗是唯一可以达到治愈的治疗方法〔6-7〕。但行全肺切除术会导致患者因疼痛而引起机体缺氧（缺氧会使毛细血管收缩）、有效呼吸面积及血管床面积均大幅度降低，从而导致肺动脉压上升。肺动脉压上升会使右心室容量负担增大，右心室容积变大、右心室壁张力增大，右心室收缩力降低，使右心室泵血功能减弱，从而导致HR升高、RVEDVI升高、RVEF下降，将严重地影响右心功能〔8-10〕。

有研究表明，肺动脉高压可导致肺毛细血管扩张，血液外渗至肺间质，引起肺水肿，对患者肺功能、生活质量都造成影响，故深入研究外科术后患者肺功能具有十分重要的意义〔9-11〕。此外有研究显示，肺叶切除术更符合手术治疗肺癌的原则：彻底切除患者肺部原发病灶及其周围淋巴组织、最大限度地保留了健康的肺组织〔12-13〕。本研究通过对局部NSCLC患者行肺叶切除术，发现肺叶组术中出血量、术后住院时间均明显低于全肺组，两组术后FVC、FEV、DLCO、RVEF均明显低于术前，两组术后HR、RVEDVI均明显高于术前，肺叶组术后FVC、FEV、DLCO、RVEF均明显高于全肺组，肺叶组术后HR、RVEDVI均明显低于全肺组。结果表明与全肺切除术相比较，肺叶切除术能减少患者的手术创伤，减轻手术对肺功能及右心功能的不良影响，从而有利于患者的术后康复。这可能由于在全肺切除术中，需要对肿瘤所在的整个肺周围进行组织游离，对肺部及其周围组织造成了比较严重的创伤，同时全肺切除后，血管床面积减小而肺血流量增多，使肺动脉压升高导致肺部毛细血管扩张，因肺动脉压增高而使右心室容量增高、容积增大〔14-16〕，心室肌收缩乏力而引起泵血功能的异常，导致肺功能、右心功能下降均较为严重。而肺叶切除术只需对肿瘤所在肺叶进行切除，不仅减少了对肺部及其周围组织造成的创伤，且使患者多保留了1～2个肺叶，肺呼吸面积相对增加从而血管床面积相对增加，并为患者保留了更多的肺组织及肺代偿能力〔17-18〕，有效地减少了肺动脉压的降低程度从而减轻了右心室容量负荷，改善了右心功能，并为患者术后肺功能恢复提供了有利的条件。同时，本研究随访3个月期间，发现两组术后第1、3个月LCSS评分明显低于术前，术后第1、3个月肺叶组LCSS评分均明显低于全肺组，表明与全肺切除术比较，肺叶切除术能改善患者的生活质量。这可能是由于肺叶切除术有效保护了肺部及其周围组织，减少了对右心功能的不良影响，促进了患者肺功能的康复，有利于肺部症状的缓解，从而减轻了肺癌疾病及手术对患者生活质量的影响，并随着患者身体的康复而使症状得到了进一步的缓解，提高了患者术后的生活质量。此外，本研究中肺叶组手术时间、淋巴结清除数与全肺组基本相同，这说明了肺叶切除术治疗局部NSCLC的疗效确切。本研究认为在肺叶切除术治疗局部NSCLC过程中，术前应该准确评价患者心功能，同时尽可能地消除患者对手术的恐惧情绪〔19-20〕，术中、术后应该密切观察肺循环血液等情况，以确保手术过程顺利及治疗的疗效。

综上所述，肺叶切除术治疗局部NSCLC的疗效确切，有效地减少了对肺部及周围组织造成的创伤，可以促进患者肺功能的康复，减少了对右心功能的不良影响，有利于患者术后肺部症状的缓解，提高了患者的生活质量，值得临床上的进一步推广。