麻醉医学，走上台前的“幕后英雄”

车翀

【受访专家】  马正良 

【受访专家】  马正良南京鼓楼医院麻醉手术科主任、主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。现任中华医学会麻醉学分会常委、全国日间手术及PACU学组组长、中国研究型医院学会麻醉学专业委员会主任委员、中国医师协会住院医师规范化培训专业委员会委员等。主持国家自然科学基金4项，省级以上课题9项。已发表统计源期刊论文300余篇，SCI收录63篇，参编著作10部。

【受访专家】  周路阳 

【受访专家】  周路阳 南京鼓楼医院麻醉手术科主任医师、医学博士、麻醉手术科重症监护室负责人，2020年3月获江苏省委宣传部、江苏省卫生健康委员会 “最美医务工作者”表彰。

● 疫情面前的麻醉逆行者们

“抢救武汉，就是抢救湖北，抢救湖北就是抢救全国。”严密的隔离封锁后，一批又一批来自全国各地的医务人员支援湖北，经过3个多月的不懈奋斗，中华大地上的新冠疫情终于趋于平稳。在这样一群逆行者中，麻醉医生不在少数。

“搞麻醉的不就是在手术前打个麻醉针？新冠肺炎患者又不做什么手术，你们也要去湖北？”这样的疑问或来自亲人，或来自朋友，很多援鄂麻醉医生都或多或少经历过这样的“灵魂拷问”。与很多人的粗浅认识截然不同，麻醉医生在新冠肺炎的救治中发挥着格外重要的作用。

来自南京鼓楼医院麻醉手术科的周路阳主任医师，在庚子年元宵之夜接到通知后，第一时间主动请战，短短数小时披挂上阵，随江苏省第五批援鄂医疗队奔赴武汉同济医院光谷院区。周路阳的日常工作分为两部分：一方面负责制订患者的诊疗方案;另一方面是穿着隔离服深入病房对患者进行问诊和治疗。

2月22日晚，团队紧急接收了一名危重症患者，多脏器功能衰竭，患者血压低迷，生命危在旦夕。为持续监测动态血压，严密观察病情进行抢救治疗，患者必须马上进行动脉穿刺置管。周路阳在穿着全套防护服、戴着三层手套的情况下，用病区仅有的一根静脉留置针，一针见血，在30秒内准确实施了动脉穿刺，成功打通了患者的“生命通道”，为患者的后续治疗提供了重要的安全保障。

这样的情景，是疫情之下麻醉医生的典型写照。问病史、查体、辅助检查、写病历、下诊断、开医嘱……这些临床医生的基本功，麻醉医生也不在话下，而重症患者大量入住病房以后，对于患者生命体征、监护仪等的监护，以及极为重要的无创、有创通气，气管插管，补液，血管活性药物的使用等呼吸循环支持手段，更是麻醉医生的“看家本领”。厚重的防护服，多层的手套，满是雾气的护目镜，不甚配合的患者，让本不困难的动脉采血、深静脉穿刺变得极具考验，在这方面技能最为娴熟的麻醉医生，往往当仁不让，很多困难总能被顺利解决。

新冠肺炎重症患者随时可能需要气管插管，接上有创呼吸机才能维持通气、维持生命。在病情急剧转化的这几分钟，能不能迅速完成气管插管直接决定了患者的生死，而这时冲在前的，也是麻醉医生。很多医院将麻醉医生集中起来，甚至组建了“插管急救队”，随时作为机动力量投入抢救。

麻醉医生不仅仅会像内科医生一样诊治患者，也会像外科医生一样动手操作，更是急救复苏的“行家”，远不止很多人想象的只是“打个麻醉针”那么简单。

● 麻醉技术、麻醉医生为何那么重要

与无菌术、抗生素一样，麻醉技术是人类医学史上的重要里程碑之一。人类在数百万年的进化过程中，对疼痛的恐惧就一直深烙在了基因里，“会造成疼痛的事情往往是不好的”这种近乎本能的观念让我们在进化的途中学会趋利避害、远离危险，当疼痛超过一个阈值后，我们的身体便往往无法耐受。当文明社会形成、医学充分发展后，疼痛便成为一个“大问题”。而麻醉学，就是在与疼痛的对抗中不断发展、成熟的。

大家可以想象，在沒有麻醉的情况下可以进行截肢手术这样的大型手术吗？英国曾经进行过一场“死亡率300%”的手术，由于当时没有麻醉技术，手术时的疼痛是患者完全无法耐受的，所以那时的手术讲究一个“快”字，恨不得一眨眼的工夫就能切下病变的组织。动作快一度成为“优秀外科医生”的必备技能。在一次表演性质的手术中，绰号“飞刀”的李斯顿医生以极快的速度切下了患者的患肢，在这个过程中不慎切伤了助手的手。最终，由于当时抗生素尚未发明，几乎没有有效的抗感染手段，患者和这位可怜的助手都死于感染，而观众席上一位贵妇更是被这血腥的场面吓死，这场“前无古人后无来者”的“死亡率300%”的手术由此而来。

这场落后而又无奈的手术，正是当时欧洲医学发展状况的真实反映。所谓的手术室满是淋漓的鲜血与患者的哀号。法国医生让-多米尼克·拉里据说可以24小时为200名患者截肢，俄国医生皮罗果夫的专长是3分钟就可以锯断大腿，30秒切下乳房……不难发现，当麻醉技术、无菌技术、抗生素全然不具备的时候，手术与谋杀差不多只有一线之隔。当时的手术，要么追求“极速”，要么将患者打晕、灌醉、放血到晕厥或休克后再进行手术，无论哪种方式都让现代人觉得难以接受。而麻醉技术的出现以及成熟，彻底改变了这一切。在科学的麻醉方案下，患者能够安然地应对大型手术，而不会因为疼痛等机体的应激反应发生危险，自然也让人获得了更多“生的机会”。

对新冠肺炎患者的救治来说，气管插管与机械通气是重要的治疗环节。这些环节为什么离不开麻醉？每个呛过水的人都知道，我们的气管有多么敏感，别说异物，仅仅是我们自己的唾液，呛入气管便会引起剧烈的咳嗽，几乎无法抑制，让人极为难受。而麻醉技术的应用，能够直接缓解患者的痛苦，让患者能够耐受这些气管操作。熟练进行气管插管，是每一位麻醉医生的必备技能。

● 评估、麻醉、监测、复苏，一步都不能少

在美国曾发生过一次十分著名的电视辩论，当时对美国麻醉医生高收入的质疑颇多，在节目现场，面对种种质疑，著名麻醉学专家李清木教授说道：“其实我打这一针是免费的，我收的费用和我拿的薪水，不过是为打完麻醉针后看着患者，不要让他因为麻醉或是手术出血而死去，并保证他们在术后能够安然地醒来。如果大家都认为我拿的钱过多，也没问题，我打完针就走便是。”这样的答复，让全美国的观众深刻认识到了麻醉医生的重要，关于麻醉医生收入过高的争论也就此平息。

“麻醉医生除了保证患者能够耐受不适的、有创的医疗操作，更要保证患者能够安然苏醒，”马正良主任介绍，“这便是麻醉医学最为重要的任务。”很多人都以为麻醉医生只是负责在手术时将患者“放倒”，殊不知这仅仅是麻醉医生工作中最“容易”的一个部分，而且也仅仅是最基本一个部分。其实在很多时候，患者被麻醉之后是不是能够顺利苏醒，这是一个技术活，“麻醉更像是飞机起飞，而麻醉后的复苏更像是飞机降落。”毫无疑问，降落往往更加困难。

手术开始前，麻醉医生要评估患者能不能进行麻醉，用什么方案来麻醉是安全的。准备手术时，麻醉医生需要进行气管插管，调整、监控麻醉药物的泵入、使用时间。麻醉医生所用的药物，能够让健壮如牛的成年人陷入深度昏迷，失去自主呼吸，自然不是什么“安全无害”的药物，大都具有剧毒和严重的呼吸循环抑制的药理学副作用，使用时需要麻醉医生精确计算并把控每一个环节，药物剂量往往都要精确到微克，差之毫厘便可能让患者的生命“失之千里”，高度紧张、全神贯注是每一个负责任的麻醉医生在手术中的“标准状态”。

当患者接受麻醉，他精彩或平淡的人生，顺利或曲折的经历，一切都暂时离他们远去了，生命在这一刻都会归于平静，变成一串串跳动的曲线、数字——心电曲线、心率、血氧、血压……手术时，相关科室的医生专注于病灶，只有麻醉医生，默默地坐在一旁，监视着显示器的信息，监视着患者生命的一切。整个手术期间，麻醉医生必须根据手术进度、各种检測数据、患者的具体情况，不断调整各种麻醉药物、辅助药物的使用策略。如果有突发情况，麻醉医生便会是那个发出生命警报的“守护者”，努力纠正这些偏离的数据，让生命能够继续平稳、延续。当手术患者需要抢救的时候，麻醉医生更是不可缺少，甚至是主导的角色。

当手术医生缝合好伤口，结束工作可以离开手术室时，麻醉医生仍不能“退场”，他们要继续关注患者的复苏情况，评估复苏质量，直到患者安然苏醒，体征平稳，才能松一口气。

如果说专科医生负责的是人体的修补工作，在手术室决定患者生死的便是麻醉医生，每一台手术都是麻醉医生与专科医生共同完成的。

如果麻醉后没有专业的麻醉医生来保障复苏，会发生什么？2002年10月23日，40多名车臣绑匪闯入一座位于莫斯科东南区的莫斯科轴承厂文化宫大楼剧院，挟持文化宫内的850多名人质，要求俄罗斯军队撤出车臣。经过5天的对峙与谈判，10月27日，俄罗斯军警及阿尔法小组以秘密投放化学气体的方式麻醉了表演厅内所有人，将车臣绑匪歼灭，事件导致39名恐怖分子被击毙，至少129名人质因为俄罗斯军队的麻醉气体而死亡。突袭和计划本身是成功的，麻醉气体发挥了效果，造成人质大量死亡的原因就在于当时对被麻醉人质的急救存在失当，具体来说，就是复苏失当。当时现场的急救力量准备不足，仅有军方准备的“麻醉解药”，急救人员中也没有专业的麻醉医生，在人质复苏过程中存在很多错误、不规范的地方。麻醉复苏药物注射剂量不足，大量人质被用不正确的体位放置，很多死者是因为被麻醉气体“放倒”后肌肉松弛，松软的舌头向喉内滑落堵住气管而窒息死亡，这不得不让人遗憾。而如果有足够的麻醉医生，哪怕只有几位麻醉医生在现场指导急救，造成的人质死伤不至于如此严重。

“苏醒并不是一件容易的事情，更不是很多人理解中的‘自然就醒了，需要非常严格的麻醉前评估准备、麻醉中检测看护、麻醉后评估，任何一个环节出了问题都可能会出现生命危险。”马主任说道。在很多人眼中的“睡上一觉”，能不能醒来，便有赖于麻醉医生的保驾护航。“让患者安全地‘睡上一觉，是个复杂的系统工程。”

● 永不止步，麻醉医学从传统到革新

麻醉医学需要更快、更深地介入现代医学的发展中。在美国，每年的3月30日是国家医生节，选择将这一天作为医生节，是为了纪念1842年3月30日，美国佐治亚州麻醉医生克劳福德·隆（Crawford Long）为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。如此选择便是因为欧美医学界高度肯定现代麻醉技术的发明对人类社会进步、人类医学与卫生事业发展具有的划时代的意义。

1952年丹麦暴发脊髓灰质炎，这个疾病如果医治不好，患者就会留下终身残疾。由于延髓疾患导致的呼吸衰竭需要通气支持，美国洛杉矶医院用了50多台呼吸机抢救呼吸衰竭的患者，大量高级麻醉师参与了呼吸肌麻痹患者的抢救。1953年，在丹麦哥本哈根医院里，麻醉医生易卜生（Ibsen）组织了多个专业的专家队伍，在高水平实验室的配合下，建立起了一个共有105张床位的抢救单位，为患者进行正压通气，大幅度降低了患者的死亡率，这是多学科和先进的医疗单位，却是现代完善的ICU（重症监护病房）的最早尝试。1958年，美国麻醉医生彼得·塞弗（Peter Safer）建立了第一个真正的重症监护病房。许多欧美国家，至今仍有高级别医院的ICU是由麻醉科或麻醉医生实施管理。

如今，婴儿出生时都会进行生理状态的评分，这种评分对于评判新生儿的状况、异常程度、是否需要急救等，具有十分重要的指导意义，这就是阿氏评分（Apgar评分）。这项评分新生儿的家长都不陌生，很多人都以为这是某位妇产科医生提出的，其实这是一位麻醉科女医生的功劳。麻醉科学的特征与任务决定了它高度关注呼吸、心跳等生命体征，这位女医生也是以此为立足点，通过一系列的临床研究和观察制定了关于新生儿状况的评分标准，获得医学界的高度认可并被沿用至今，在妇产科学中具有里程碑的意义。

现代麻醉医学的发展越来越迅速，日益成为多个手术学科得以快速发展的引擎。新的手术技术、手术术式不断被发明，但落实到临床上，还是要看麻醉技术能不能有效支持。“麻醉学科可以说是平台也可以说是枢纽，发展得好可以助推很多学科的进步，而发展不好，很多科室会受到掣肘。”随着麻醉技术的更新，越来越多的学科受益于麻醉科学。比如时下越来越普及的日间手术，这与麻醉技术的发展高度相关，而大凡开展日间手术较多的医院，都离不开麻醉科高水平的专业支持。

舒适化医疗理念的提出与发展，让冷冰冰、令人痛苦的医疗行为多了一份舒适与温情，这更是直接依赖于麻醉医生与麻醉科学，需要通过麻醉科学专有的技术与特殊的用药方案所提供的无痛、减痛服务来开展。舒适化医疗的核心在于科学镇痛，无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜、无痛分娩、疼痛干预与疼痛管理……哪一样都离不开麻醉科学。

● 围手术期医学与AICU，麻醉医学再出发

在过去的几十年中，麻醉学专业更是将它的临床实践，从“大部分局限在手术室内”，拓展到包括急慢性疼痛治疗，术后监护治疗、镇痛，重症监护治疗，加速康复外科，姑息治疗与终末期干预等围手术期的医疗范畴。“围手术期是一个医学概念，是指从确定手术治疗到与本次手术有关的治疗基本结束的一段时间，主要就是手术前、手术中、手术后，以往麻醉医生的工作基本都在手术室里。”随着麻醉学技术的发展，麻醉医生不再仅仅关注手术中的内容，也不再将手术结束视为终点，而是将视野拓展至围手术期的全程，尝试做到全程参与，发挥更多、更全面的作用，为患者围手术期全程的治疗效果、生命安全保驾护航。

如何让麻醉医学走出手术室？ICU的起源便是来源于麻醉医生的尝试，在这么多年的发展中逐渐形成了有自身诊疗特色的重症医学科，而手术后如果患者出现生命体征的异常无法安返普通病房，在绝大多数医院的诊疗常规中都是转入重症医学科进行生命支持和后续治疗。在学科进一步细化的今天，出于对不同生理、病理特点的患者进行更加专业的生命支持与急救，综合性的重症医学科也在进一步细化，很多大型医院都成立了RICU（呼吸科重症监护病房）、NICU（神经内科重症监护病房）、CPICU（心肺重症监护病房）等专科ICU，以便深度、精准监护。在这样的背景下，AICU（麻醉重症监护病房）应运而生。

接受麻醉手术后的患者往往有着特殊但又相似的病理生理特点，AICU更加注重接收与手术麻醉相关的重症患者。如果患者接受的麻醉手术复杂且时间较长，麻醉手术后病情较重，患者年龄较大，麻醉管理过程困难，预计2小時内无法顺利复苏或复苏中情况不稳定甚至恶化，这些情况患者往往急需继续加强监测与治疗，这时由高度专业化的AICU接收最为合适。

“AICU的建立不仅仅为危重症患者平稳度过麻醉期提供条件，也使危重症患者的快速康复成为可能，”马主任说道，“麻醉医生在围手术期全程中都发挥着十分重要的作用，建立AICU，麻醉医学向围手术期医学迈进，这给麻醉医生团队提出了更高的要求。”

2014年4月1日，经过多年的努力和积累，马正良主任带领麻醉手术科团队，在南京鼓楼医院设立了AICU，这在江苏省乃至全国都具有领先地位。南京鼓楼医院AICU的成立，也为所有赴鼓楼医院接受手术的患者增加了一道“保险绳”。时至2020年，目前麻醉手术科AICU共有11张床位，每年为约2 000例患者提供生命保障与支持，更培养起一批在麻醉、重症监护、生命支持等领域高度专业化的麻醉后重症医师及护理团队。新冠疫情暴发时，南京鼓楼医院出征武汉的勇士们便是从AICU团队中选出，抵达疫情一线便能短时间投入复杂的重症患者救治与重症病房管理的工作中。

“麻醉医生参与患者临床诊疗的窗口期是较为短暂的，虽然关键的作用不为外人所熟知，但麻醉医生在生命支持与调控方面确实有着独到之处，只要前进一步，这种专业能力在新的平台上同样能发挥作用，同时麻醉医生的临床思维和决断力也能够得到锻炼。”周主任如是说。回顾这些年，马主任当时力主创立AICU，高度重视麻醉医学向围手术期医学转变，确实高瞻远瞩！

（编辑    王    岽、杨小龙）

（投稿邮箱：459103593@qq.com）