养阴和血解毒方药在肛瘘术后创面愈合中的应用价值研究

王茜， 王春晖， 白志勇， 冯月宁， 冯大勇， 安阿玥

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

肛瘘是肛门直肠周围慢性感染性疾病，占肛肠疾病发病人数的8%～25%[1-2]。肛瘘因反复感染和炎症刺激，坏死组织覆盖瘘管窦道，一般无自愈可能，外科手术是彻底解决肛瘘的唯一方法，治疗的关键是解决内口与瘘管[3]，瘘管切开术治愈率大于90%，是治疗肛瘘的金标准[4]。肛瘘术后创面一般不予缝合，利用开放性创面以促进瘘管窦道坏死组织脱落，以利于引流。但容易使创口受到炎症、大便和外环境的刺激，使肉芽水肿、腐肉滋生、疼痛和愈合时间延长[5]。术后创面愈合的质量在肛瘘治疗中占重要地位，而中医药促进创面愈合的作用已逐渐被重视。本研究对80 例行低位单纯性肛瘘切开术治疗的阴虚内热型患者进行观察，探讨养阴和血解毒方药在促进肛瘘术后创面愈合中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年1月至11月中国中医科学院望京医院肛肠科收治的80 例低位单纯性肛瘘（中医证型为阴虚内热型）患者为研究对象，所有患者均于局麻下行肛瘘切开术。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。本研究经中国中医科学院望京医院伦理委员会审核批准，且所有患者均签署知情同意书。

1. 2 诊断标准（1）西医诊断标准：依据《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》[6]，符合以下3 条。①症状：反复发作的肛周流脓或肿痛；②局部检查：视诊可见外口，指诊可触及条索状硬结，直肠指诊可触及齿线处凹陷、结节或压痛；③辅助检查：彩超或CT 检查可明确内口及瘘管走向。（2）分类标准：参照中华中医药学会肛肠专业委员会制定的肛瘘分类标准[7]中的低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。（3）中医诊断标准：参照《肛肠病学》[8]中有关阴虚内热型肛瘘的诊断标准。肛周有溃口，颜色淡红，伴有潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉细数。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述低位单纯性肛瘘诊断标准；②准备行肛瘘切开术治疗；③中医证型属阴虚内热型；③首次接受肛门手术治疗；⑤年龄在18～60 岁之间；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.3.2 排除标准 ①合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常或血液系统疾病而不能耐受手术的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③有精神疾病史的患者；③合并有糖尿病、恶性肿瘤等影响创面愈合的基础疾病患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术治疗及术后常规处理 2 组患者均给予局麻下行低位单纯性肛瘘切开术治疗。术后行抗感染治疗和对症止痛治疗，肛门创面常规中药坐浴治疗。术后第2天正常活动，正常进食，保持大便规律。术后每日换药2次，换药时以生理盐水冲洗创面，凡士林纱布填塞创面及内口处以充分引流，外敷纱布并用胶带固定。

1. 4. 2 观察组 给予养阴和血解毒方药口服治疗。处方：玄参10 g、生地黄10 g、麦冬10 g、当归15 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、连翘9 g、野菊花9 g、金银花9 g、大青叶20 g、炙甘草9 g。中药均由本院煎药房统一煎煮。每日1 剂，加水1 000 mL，熬制成400 mL 并分装为2 袋（每袋200 mL），分早晚2 次于饭后半小时温服，于术后第2 天开始服用，连续应用3周。

1.4.3 对照组 给予维生素C 片治疗。用法：维生素C 片（天津力生制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H12020171；规格：0.1 g×100片/瓶）口服，每次0.2 g，每日3 次，于术后第2 天开始服用，连续应用3周。

1.5 观察指标

1.5.1 创面愈合时间 以创面完全上皮化判定为创面愈合。患者出院后由主管医生指导患者及家属判断创面愈合方法。

1.5.2 坏死组织脱落时间 术后每日观察创面，记录创面灰白色坏死组织完全脱落的时间点。

1. 5. 3 创面肉芽水肿、肉芽溃疡发生率 参照《肛肠病学》[8]，判定创面肉芽组织水肿：肉芽色淡，呈水肿样，分泌物极多，表面光滑，高出皮肤，触时可浮动。创面肉芽组织溃疡：肉芽创缘呈堤状隆起，创面呈紫黑色，甚至发生坏死，外观其表面多有凹陷。按是或否评价。

1.6 疗效评定标准术后30 d评定，参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中有关肛肠科病证的疗效标准。治愈：症状及体征均消失，创面愈合；好转：症状改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。治愈率= 临床治愈例数/总病例数×100%。

1. 7 统计方法采用SAS 8.6 统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的基线资料比较观察组40 例患者中，男26 例，女14 例；平均年龄（39.75 ± 8.35）岁；平均病程（1.53 ± 1.56）年；瘘管长度（3.44 ±0.69）cm，切口面积（4.53±0.71）cm2。对照组40例患者中，男22 例，女18 例；平均年龄（41.65 ±9.71）岁；平均病程（1.40 ± 0.92）年；瘘管长度（3.30±0.58）cm，切口面积（4.43±0.79）cm2。2 组患者的性别、年龄、病程、瘘管长度和切口面积等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者的综合疗效比较表1结果显示：观察组的治愈率为90.0%，对照组为77.5%，观察组的综合疗效略优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2. 3 2 组患者的创面愈合时间比较表2 结果显示：2组均无失访病例，观察组的创面平均愈合时间为（23.37 ± 3.67）d，对照组为（28.52 ± 4.35）d，观察组的创面平均愈合时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者的综合疗效比较Table 1 Comparison of comprehensive efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

表2 2组患者的创面愈合时间比较Table 2 Comparison of the wound healing time in the two groups （±s，t/d）

表2 2组患者的创面愈合时间比较Table 2 Comparison of the wound healing time in the two groups （±s，t/d）

①P＜0.01，与对照组比较

组别观察组对照组N/例40 40平均愈合时间23.37±3.67①28.52±4.35 t 6.437 P 0.000

2.4 2 组患者的创面坏死组织脱落时间、创面肉芽组织水肿发生率和溃疡发生率比较表3结果显示：（1）观察组的创面坏死组织脱落时间为（2.82±0.63）d，对照组为（4.25±0.92）d，观察组的创面坏死组织脱落时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（2）观察组的创面肉芽组织水肿发生率和溃疡发生率分别为20.0%和2.5%，均明显低于对照组的45.0%和22.5%，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2组患者的创面坏死组织脱落时间及肉芽组织水肿发生率和溃疡发生率比较Table 3 Comparison of the time for falling off of wound necrotic tissue，and the incidence of wound granulation tissue edema and ulcer in the two groups

3 讨论

肛瘘是肛门直肠周围慢性感染性疾病，一般有原发性内口、瘘管管壁和继发性外口组成。肛瘘多继发于肛周脓肿，脓肿自发破溃或切开引流形成外口。因内口及瘘管管壁反复感染，导致炎性坏死组织附着瘘管管壁及内口处。肛瘘切开术以彻底敞开内口和完整暴露瘘管坏死组织为目的。肛瘘切开术后创面愈合是一个复杂的过程，涉及坏死组织脱落、肉芽增生、瘢痕修复与塑形等多个环节[10]。与常规外科创面修复相比，肛瘘术后创面修复存在特异性的坏死组织脱落期，坏死组织脱落时间长短与创面愈合时间紧密相关。促进肛瘘术后创面愈合的药物应该是既能有效促进创面坏死组织脱落，又能促进新生肉芽组织生长，综合调控创面愈合的整个过程。

“创面愈合”归属于中医“疮疡”的范畴，“疮疡”的生长全赖于机体的气血充足、脏腑功能、经络通调[11]。《外科心法要诀》提出“痈疽原是火毒生”，认为“火毒”可引起疮疡，因此，常以清热解毒法治疗疮疡，但对肛瘘术后创面愈合单纯应用清热解毒法取效并不明显[12]。

安阿玥教授经过多年的临床实践，认为肛瘘术前主要为湿热下注、正虚邪恋之证，手术过程耗气伤津，致使阴液不足，术后多以阴虚为本，热毒为标，因此，肛瘘术后创面修复主要病机为本虚标实、虚实夹杂，治疗原则常用养阴清热，和血解毒之法，以“祛未尽之余邪，扶已虚之正气”，常以增液汤合五味消毒饮加减治疗。方中以玄参、生地黄为君药，清热养阴生津，养耗损之津液，麦冬、当归为臣药，以麦冬助玄参、生地黄养阴生津之功，以当归补血活血，辅助正气，调畅气血，且当归属“和血”良药。何为和血，“一补一活谓之和”，当归既有补血功效，又有活血作用，兼能通便。以金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、大青叶为佐药，以清热解毒，祛未尽之邪气。以炙甘草为使药，既能协助当归扶助正气，又能调和诸药，全方合用，共奏养阴清热、和血解毒之功效。

维生素C 又称L-抗坏血酸，其不但参与了胶原蛋白的合成和体内氨基酸的合成与转化，而且还可以促进干扰素的产生而增强机体的抗感染能力，利于组织创面愈合。游正坤等[13]应用维生素C液外敷肛瘘肛周脓肿术后创面，与对照组相比，能显著缩短创面愈合时间。本研究结果显示，与对照组相比，养阴和血解毒方药能显著缩短肛瘘术后创面愈合时间，降低创面肉芽组织水肿和溃疡发生率，有效缩短肛瘘术后创面坏死组织脱落时间，提高肛瘘术后创面愈合综合治疗疗效。

综上所述，养阴和血解毒方药能有效促进肛瘘术后创面愈合，缩短愈合时间，改善肉芽组织生长质量，值得临床借鉴。但因本研究样本量小，观察指标有限，且未评估不良反应，因此，确切的结论有待进一步深入研究。