荷芪散治疗痰湿阻滞证多囊卵巢综合征的临床疗效及对鸢尾素、血管内皮生长因子和内皮抑素的影响

曾霖， 姚月月， 廖思， 李惠林， 刘德亮， 张学文

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510006；3.深圳市中医院，广东深圳 518033；4.陕西中医药大学国医大师研究所，陕西咸阳 712000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以高雄激素，稀发排卵或持续无排卵，卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗等为特征的临床症候群[1]，是女性不孕症的主要原因之一。流行病学研究表明PCOS在我国的发病率大约为5.61%[2]，而高达20%的不孕人群患有本病[3]。目前，本病的病因和发病机制尚不明确，大量研究表明胰岛素抵抗为PCOS 发病的关键环节[4]，通过改善胰岛素抵抗治疗本病可取得较好的疗效[5-6]。而近期的相关研究则表明，PCOS 患者的胰岛素抵抗情况与鸢尾素、血管内皮生长因子（VEGF）、内皮抑素（ES）水平具有正相关性[7-10]。本课题组前期研究[11-14]表明荷芪散能改善PCOS患者胰岛素抵抗，但目前仍不明确其作用机制是否与调节鸢尾素、VEGF、ES水平有关。本研究以此为切入点，探讨荷芪散治疗PCOS 患者的临床疗效及可能的作用机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年4月～2019年4月在深圳市中医院门诊就诊的明确诊断为痰湿阻滞证的PCOS患者，共40例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各20 例。本研究符合医学伦理要求并通过深圳市中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：参照Rotterdam会议上修订的PCOS 鹿特丹诊断标准[15]。①月经稀发或闭经；②具有高雄激素的临床表现：Ferriman-Gallwey 评分大于6 分，额、双颊、鼻及下颌等部位出现痤疮，或高雄激素血症；③超声检查提示卵巢多囊样改变和/或卵巢体积增大。符合以上3 项中的2 项即可诊断为PCOS。（2）中医诊断标准：参照《中医妇科学》[16]中的相关诊断标准，中医证型为痰湿阻滞证。①主症：月经周期延后，经量少或闭经，或婚后不孕；②次症：形体肥胖，多毛，皮肤粗糙；③舌脉：舌质淡，苔白腻，脉滑或细滑。符合主症及次症中的1项，结合舌脉即可诊断。

1. 3 纳入标准①符合上述PCOS 的诊断标准；②符合上述痰湿阻滞证的中医辨证标准；③年龄20～40 岁；④依从性好，能按规定进行治疗；⑤自愿参加本研究，并签署相关知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并有高泌乳素血症、先天性肾上腺增生症、甲状腺疾病、雄激素分泌性肿瘤、Cushing 综合征等其他能导致高雄激素血症的疾病患者；②合并有下丘脑性闭经等其他能够导致闭经的疾病患者；③合并有高血压、严重心脑血管疾病和肝肾功能损害的患者；④近3个月内使用过激素类药物的患者；⑤过敏体质及对本研究所使用药物过敏的患者；⑥依从性差，不能配合治疗和检查，或自行加用其他有治疗作用的药物和方法的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗 2 组患者均给予控制饮食、加强运动、心理疏导等常规治疗。

1. 5. 2 对照组 给予盐酸二甲双胍片治疗。用法：盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司生产，批准文号：国药准字H2002370；规格：0.5 g/片）口服，开始每次0.25 g，每日3 次，以后根据疗效逐渐加量。一般每日为1～1.5 g，最多每日不超过2 g。

1.5.3 治疗组 给予中药荷芪散联合盐酸二甲双胍片治疗。（1）盐酸二甲双胍片的用法用量同对照组。（2）中药治疗。荷芪散的方药组成：荷叶30 g、黄芪30 g、石菖蒲10 g、决明子30 g、冬瓜皮30 g、苍术10 g、山药15 g、泽兰15 g、甘草5 g、何首乌15 g。中药材由深圳市中医院中药房提供，深圳市中医院制剂室协助煎煮。上方以水500 mL，煎取250 mL，复煎兑汁。每日1 剂，分早晚2 次温服，经期不停药。

1. 5. 4 疗程及注意事项 2 组均连续治疗12 周，同时嘱咐患者停用其他相关药物和治疗方法，服药期间发现妊娠立即停止服用上述所有药物。

1.6 观察指标

1.6.1 体质量、体质量指数（BMI）和腹围情况 观察2组患者治疗前及治疗12周后的体质量、BMI和腹围的变化情况。

1.6.2 中医证候积分情况 观察2 组患者治疗前及治疗12 周后中医证候积分的变化情况。于研究开始时向每位受试者发放中医证候积分表（包括月经情况、形体肥胖程度、毛发情况、舌象、脉象等），依据患者自身感受填写。各项证候根据严重程度分为无、轻度、中度、重度，分别计0、1、2、3分。治疗前后分别填写1次，整个过程均由专业医务人员指导完成。

1.6.3 糖代谢相关指标检测 在月经周期的第3～5天采集静脉血样，若患者已经绝经，则任意时间皆可。分离血清并在4 ℃环境下保存，当天即检测空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS），部分血清分装保存至-80 ℃以备检测鸢尾素、VEGF、ES 水平。采用氧化酶法检测血糖水平，采用放射免疫法检测胰岛素水平。采用稳态模型评估法，根据血糖、胰岛素水平计算胰岛素抵抗指数（HOMAIR），HOMA-IR = FINS（mU/L）× FBG（mmol/L）/22.5，其数值越大则表明胰岛素抵抗程度越严重。HOMA-IR＞2.77则可诊断PCOS患者合并胰岛素抵抗[4]。

1. 6. 4 鸢尾素、VEGF 和ES 水平检测 鸢尾素、VEGF和ES均采用免疫发光法检测。Bio-Bad 全自动酶标试剂盒购自美国罗氏检测公司，由深圳市中医院检验科的专业人员完成检测。

1.7 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料数据采用均数± 标准差(±s) 表示，对于符合正态分布且方差齐者，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t 检验。对于不符合正态分布者，则取对数（ln）后再进行t检验；相关关系则采用Spearman相关性分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的基线资料比较治疗组和对照组患者的平均年龄分别为（27.95±3.82）岁和（26.10±3.85）岁，平均病程分别为（3.65 ± 1.04）年和（3.35±1.73）年，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的年龄、病程等基线资料基本一致，具有可比性。

2.2 2 组患者治疗前后体质量、BMI 和腹围比较表1 结果显示：治疗前，2 组患者体质量、BMI 和腹围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的体质量、BMI和腹围均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），而对照组均改善不明显，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组在改善体质量、BMI 和腹围方面均优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前后体质量、BMI和腹围比较Table 1 Comparison of body mass，BMI and abdominal circumference in the two groups before and after treatment (±s)

表1 2组患者治疗前后体质量、BMI和腹围比较Table 1 Comparison of body mass，BMI and abdominal circumference in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，④P＜0.01，与对照组比较

组别治疗组对照组时间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值N/例20 20 20 20体质量（m/kg）69.71±3.95 63.75±4.21②④5.96±1.19③69.82±6.86 69.48±5.89 0.34±0.74 BMI[ρA/（kg·m-2）]27.52±1.91 25.16±1.84②③2.36±0.91③26.78±3.00 26.62±2.33 0.16±0.38腹围（l/cm）82.80±3.25 78.38±3.33①③4.42±1.88③82.54±3.76 82.01±3.84 0.53±0.74

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的中医证候积分较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组的中医证候积分改善不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组在改善中医证候积分方面明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组比较

组别治疗组对照组N/例20 20治疗前13.80±2.59 13.70±2.40治疗后9.75±2.05①③12.90±2.88差值4.05±2.42②0.80±0.64

2.4 2组患者治疗前后糖脂代谢相关指标比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者FPG、FINS、HOMA-IR 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的FINS和HOMA-IR水平均治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），而FPG水平均无明显变化（P＞0.05）。治疗组在降低FINS 和HOMA-IR 水平方面均明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2组患者治疗前后糖代谢相关指标比较Table 3 Comparison of glucose metabolism related indicators in the two groups before and after treatment (±s)

表3 2组患者治疗前后糖代谢相关指标比较Table 3 Comparison of glucose metabolism related indicators in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，④P＜0.01，与对照组比较

组别治疗组对照组时间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值N/例20 20 20 20 FPG[c/（mmol·L-1）]5.30±0.66 5.25±0.50 0.06±0.75 5.39±0.40 5.36±0.60 0.04±0.56 FINS[J/（mU·L-1）]22.89±4.86 12.16±3.62①②10.73±6.87②23.46±5.07 17.96±4.69①5.50±7.47 HOMA-IR 5.37±1.24 2.81±0.82①②2.56±1.52②5.62±1.32 4.32±1.29①1.30±0.44

2.5 2 组患者治疗前后鸢尾素、VEGF 和ES 水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者鸢尾素、VEGF 和ES 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组鸢尾素、VEGF、ES 水平和对照组VEGF、ES水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。治疗组在降低鸢尾素、VEGF 和ES 水平方面均明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2组患者治疗前后鸢尾素、VEGF和ES水平比较Table 4 Comparison of irisin，VEGF and ES in the two groups before and after treatment (±s)

表4 2组患者治疗前后鸢尾素、VEGF和ES水平比较Table 4 Comparison of irisin，VEGF and ES in the two groups before and after treatment (±s)

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，④P＜0.01，与对照组比较

组别治疗组对照组时间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值N/例20 20 20 20鸢尾素[ρ/（ng·mL-1）]51.63±20.98 26.87±13.27②④24.76±10.80③51.94±18.60 47.70±16.66 4.25±1.76 VEGF[ρ/（ng·L-1）]1 013.30±206.98 614.27±98.71②④399.02±123.53④998.71±210.05 841.09±190.23①157.62±60.89 ES[ρ/（ng·L-1）]276.25±30.26 179.29±30.31②④96.96±9.04④285.36±68.19 231.21±30.20②54.14±7.37

2.6 鸢尾素、VEGF、ES水平与HOMA-IR的相关性分析图1 结果显示：HOMA-IR 与鸢尾素（r2=0.217，P＜0.01）、VEGF（r2= 0.236，P ＜0.01）、ES（r2=0.202，P＜0.01）水平呈正相关。

图1 HOMA-IR与鸢尾素（A）、VEGF（B）、ES（C）的相关性分析Figure 1 Correlation of HOMA-IR with irisin（A），VEGF（B）and ES（C）

3 讨论

本研究发现荷芪散合用盐酸二甲双胍可以明显改善多囊卵巢综合征（PCOS）患者的临床症状，降低胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），其疗效优于单用盐酸二甲双胍。同时，本研究还发现荷芪散对PCOS 患者鸢尾素、VEGF、ES 水平具有明显的下调作用。

PCOS 最主要的病理生理基础为胰岛素抵抗和高胰岛素血症[17]，而胰岛素抵抗常导致PCOS 患者出现细胞因子分泌失调的情况[18-19]。鸢尾素是由Bostrom P 等[20]新发现的一种肌肉因子，其研究表明鸢尾素能增加肌肉细胞消耗，加快机体新陈代谢，改善胰岛素抵抗。Moreno-Navarrete J M等[21]研究则表明，鸢尾素可以促使脂肪细胞内葡萄糖转运蛋白4（GLUT-4）、胰岛素受体底物1（IRS-1）的表达增加以促进葡萄糖吸收、脂肪燃烧，进而促进能量消耗、改善胰岛素抵抗。近期多项研究[22-24]亦表明PCOS 患者鸢尾素水平较正常人明显升高。VEGF是一种功能强大的细胞因子，其能促进内皮细胞增殖和新血管形成[25]。Agrawal R 等[26-27]通过研究表明，VEGF水平与卵巢间质血管增加具有明显的正相关性。而卵巢间质血管的增生为PCOS的显著 特 征[28]。Sung S H 等[29]研 究 表 明VEGF 在 高 胰 岛素环境下高表达，同时VEGF的高表达能够加剧胰岛组织的血管损伤，从而导致胰岛素内分泌细胞凋亡，通过降低胰岛素水平则可下调VEGF 表达。ES 是一种血管生成抑制因子，其主要作用为通过促进内皮细胞凋亡以抑制PCOS患者血管内皮的增殖过程，从而有效抑制PCOS 患者新生血管的形成[30]。Tessaro I[31]研究表明，ES 水平升高在一定程度上能反映胰岛素的血管内细胞的刺激强度，同时ES 通过增强氧化自由基的浸润而破坏胰岛细胞膜的完整性。本研究结果发现，经过荷芪散治疗后，HOMA-IR、鸢尾素、VEGF、ES 水平均明显下降，且证实了鸢尾素、VEGF、ES 与HOMA-IR具有正相关性。

祖国医学认为PCOS 的关键病机为“本虚标实”，本虚主要为脾肾亏虚，标实主要为肝郁、血瘀、痰浊。现代人多嗜好肥甘厚味，日久则损伤脾胃，水谷精微失于运化，久聚而成痰湿，加之现代人生活工作压力较大，常致使肝气郁结，导致气血运化受阻而成血瘀之证；若先天肾精不足或后天房事不节则导致肾气亏虚。肾主水，肾气虚则水液代谢失常，从而加剧痰浊、血瘀的形成。因此，本病治疗当以健脾益肾、疏肝解郁为主，兼以活血化痰为法则。荷芪散中荷叶化湿祛痰、升发阳气，黄芪补益脾气、化湿利水，二药共用为君；决明子通便，泽兰、冬瓜皮利小便，合用则引导水湿从前后二阴而出；石菖蒲豁痰祛湿，何首乌降脂泄浊，山药助黄芪健脾。诸药合用，共奏健脾利水、化痰祛湿之功效，用于治疗痰湿阻滞证PCOS患者，方药对证，故可取得较为满意的疗效。

本研究结果表明，荷芪散联合盐酸二甲双胍能明显改善PCOS 患者的临床症状和胰岛素抵抗，其疗效优于单用盐酸二甲双胍，其作用机制可能与下调鸢尾素、VEGF 及ES 水平有关。本次研究的不足之处在于样本量不足，以及未探讨荷芪散下调鸢尾素、VEGF 及ES 的具体机制，故其作用仍需通过大样本的临床随机对照试验研究及基础实验研究加以证实。