基于互联网+的肿瘤专科医院远程医疗平台的设计与应用

四川省肿瘤医院 a.信息中心；b.医务部，四川 成都 610041

引言

2018年4月，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》文件中指出，推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，借助人工智能等技术，面向基层提供远程会诊等服务。本院作为西南地区肿瘤专科核心医院，在推广远程医疗服务的过程中，原有的服务流程不满足新形势下远程医疗的工作目标和管理要求，存在诸多问题，例如：① 信息沟通方式落后，远程会诊双方需通过电话进行日常沟通；② 临床医生积极性不高，导致远程诊疗实际开展达不到预期；③ 基层医院技术能力水平的限制，对放疗设备的质控监管不足，导致设备精度偏离正常范围。

针对上述问题，2018年本院构建基于互联网+的远程医疗平台，在规范原有远程会诊流程的基础上，将放疗质控体系加入到远程医疗中，不仅实现放疗流程闭环式管理，同时完善基层医院放疗质控体系，提升基层医疗机构的服务能力和水平，切实地落实分级诊疗政策。

1 平台架构设计

我院远程医疗平台系统基于HTML5、JavaEE技术开发，总体采用B/S结构，以微服务、前后端分离的思想为主导，具有信息标准、灵活配置、任务驱动的特点[1]。平台操作系统为CentOS 6.9，数据库采用MYSQL 5.6，服务器采用两台Thinkpad SR650进行配置，实现数据和应用服务的完全分离。

1.1 总体架构

平台的功能架构分为三个部分，即数据层、业务服务层和应用展示层，见图1。数据层采用Redis和Mysql相结合的方式，与医院现有HIS等系统进行对接，实现数据的高效读取和持久化的保存，通过提供包括结构化数据、非结构化数据等，用于支撑业务服务层相关数据协调功能。业务服务层基础框架采用SpringBoot2和SpringCloud结合的方式，通过接口封装技术提供远程会诊、远程质控等应用服务的接入，同时简洁的系统框架也易于系统的扩展和维护。应用展示层采用先进的渐进式Vue技术，实现可视化的展示，为电脑端和手机端提供相应的业务场景入口，实现访问的便利化。

图1 医院远程医疗平台技术架构图

1.2 平台访问

系统采用Web访问方式，医生通过Web界面进行登录，处理远程会诊、远程质控录入等功能。为了实现移动医疗信息化建设的需求，远程医疗平台实现基于手机APP技术的移动端登录。医生利用远程医疗APP系统，进行病历和影像资料查询、远程会诊等部分功能的使用。

1.3 安全策略

为了保证医院内外网交互的安全性，数据服务器部署在内网环境，前置机部署在外网环境，相互之间通过防火墙、网闸等设备实现数据的过滤和传输[2-4]。内网中部署安全审计和身份验证等系统，与现有的安全防护系统互补，确保远程平台网络的应用和数据安全。

1.4 系统接口

远程平台和医院现有的集成平台进行数据和应用对接，实现统一的医疗数据访问服务和系统集成服务，同时集成平台的加入更能提高系统的灵活性，便于今后的扩展和维护。

2 平台功能应用

远程医疗平台核心功能包含4个子系统：质控系统、远程会诊系统、转诊系统和教培系统。

2.1 质控系统

质控系统用于实现放疗设备数据的收集和实现放疗流程的监管，该系统将放疗质控体系和远程医疗相结合，同时根据各地方特点和放疗设备的配置情况，将我院和各级医院的放疗数据结构化和电子化，通过平台实现数据统一上传和管理，实现放疗设备和放疗流程的质控采集和监管，从而提高基层医院放疗设备管理和服务质量[5-6]。

2.1.1 设备质控

我院的放疗设备主要包括9台直线加速器、3套模拟定位机和2台后装治疗机。为了严格保证放射治疗的准确性和精度，质控系统对放疗设备参数实现数字化，通过质控平台进行数据统计和分析，并实时预警，有效保证设备的正常运行。

（1） 数据导入。平台和放疗设备控制系统进行数据对接，通过在放疗设备控制电脑上安装上传插件，实时获取设备机械参数，并通过网络上传服务器平台，实现数据数字化获取。

（2）质控表单。质控表单左侧记录设备基础信息包括：设备名称、检测时间、导入时间等，右侧记录该条数据详细信息，包括：质控软件采集的数据和分析结果（图2）、数据上传（图3）。如果分析结果显示设备存在异常数据，则发出预警并告知维修人员对设备进行检查和校正。

图2 质控数据分析

图3 质控设备上传数据

（3）质控参数。为了保证放疗设备的治疗精度，质控管理参考国家发布的《放射诊疗管理规定》、《放射治疗设备与技术的质控要求》以及国外AAPM发布的TG系列标准[7-8]。质控参数根据医院加速器不同进行自定义，主要参数包括：激光灯定位、灯光野精度、光野/射野一致性、剂量检测、机架旋转等中心、准直器中心、数字度量系统等[9-10]。

（4）基层医院。若有基层医院接入到远程医疗平台，需根据自身设备的厂家和型号自定义质控表单，包括相关质控参数，然后使用接口插件和设备进行对接，设置设备自检上传周期，通过网络上传设备质控表单，并由我院对基层医院进行质控建议和指导。质控系统的引入不仅简化了基层医院的监管和维护难度，同时做到区域卫生质控数据的集中整合和管理，从而提高基层医院放疗设备的整体质控水平。

2.1.2 流程质控

流程质控是以患者为中心的质控，包含患者从入院到出院的各个质控点以及所处的治疗环节，实现对患者整个流程的信息化管理，见图4。流程质控详细记录每一个治疗环节中的各项参数，包括计划设计阶段和治疗实施阶段，并由上级医生或者上级医院进行审核、校对和修改[11]。治疗过程严格按照流程质控标准执行，及时纠正差错事故，确保患者精准治疗。

流程质控系统与我院系统实现数据对接，自动获取患者诊断信息，并通过平台实现全院共享展示。其他基层医院通过远程会诊系统流程切换到患者流程质控系统，实时记录患者信息，并由我院医生进行审核，实现患者放疗全流程监管。

2.1.3 远程放疗

借助远程医疗平台，可以实现对基层医院进行远程靶区勾画、计划设计等远程放疗指导[12]。主要方式包括以下两个方面。

（1）普通肿瘤患者。基层医院严格按照流程质控标准对患者进行扫描定位、靶区勾画等操作，并上传到远程医疗平台。关键步骤由我院进行审核和修改后，才能进行下一阶段，规范放疗流程，确保放疗的准确性。

（2）疑难肿瘤患者：① 基层医院在设备质控的基础上对患者进行扫描定位，并将患者的定位影像和病理等资料上传远程医疗平台；② 我院专家对患者进行勾画靶区及重要器官，物理师通过设备质控系统获取的加速器参数制定放疗计划；③ 基层医院根据放疗计划进行验证，并确定患者治疗排期，安排患者进行治疗。

通过远程会诊平台提供远程放疗手段，帮助患者在基层医院进行放射治疗，强化基层医院的放疗流程监管和把控，提高基层医院的放疗水平和质量。

2.1.4 质控标准

规范放射治疗质量保证和质控标准，构建放疗质控体系，保证医疗质量和医疗安全[13-15]。主要标准包括：① 相互监督制度：不论是临床诊断阶段、计划设计阶段和治疗实施阶段，均需要主治医师、放疗技师、物理师协同完成，三者互为监督，保证放疗过程的安全进行；② 质控文书制度：每一例放射治疗，从靶区勾画、计划设计、射野验证等环节制定质控文书，包括放疗病历、计划报告、放疗计划单等，均需相关负责人签字确认；③ 首次摆位验证：放疗医师、物理师和放疗技师需共同参与患者首次治疗摆位，采用规范摆位和固定方法，进行位置验证；④ 定期抽查制度：定期检查治疗记录单、病历文书等的规范性和准确性，检查定位片、验证片的符合度以及查摆位质量等，检查包括放疗加速器、模拟定位机等设备的相关记录，保证放射治疗质量。

2.2 其他核心系统

远程医疗平台作为我院对外会诊中心，建立远程医疗服务运维体系，为其他基层医院提供远程会诊、转诊和应用教学服务，在专家和患者之间建立起全新的联系[16]。其中，远程会诊系统实现各医院间远程会诊的功能；转诊系统实现各级医院患者双向转诊的功能；教培系统实现在线网络化的学习模式，提供多样化的学习资源。

3 应用实效

远程医疗平台意在将我院优质资源和先进的医疗技术向基层医疗机构延伸，实现医疗资源共享和优势互补。同时借助互联网平台解决传统远程医疗的局限性和技术壁垒，实现各级医院之间互联互通。

3.1 观察指标

（1）选取医联体签约的M医院为例，我们对M医院远程会诊平台上线前后医院直线加速器上传的质控表单的数据进行统计；根据平台提供的GBZ 126-2011国家相关标准[17]，评价其质控合格数量，统计其中合格所占的比例，见图5。

（2）对比M医院平台上线前后直线加速器日均治疗人次、患者平均等待时间。

图4 流程监控功能

图5 GBZ 126-2011国家标准

其中，M医院是2019年签约并上线我院远程医疗平台，按照平台严格要求，每周对加速器定期检查并上传质控表单。M医院未上线平台之前，由于医院质控管理的不足，并未实现每周定期的检查和记录工作，同时相关数据是通过后期手工录入并上传。

3.2 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件进行试验数据分析，质控表单分别从剂量检测、机械检测、安全连锁检查3个方面进行统计。总体质量分析采用列联表检验，结果以均值±标准差（±s）的形式展示。

3.3 结果

3.3.1 2018年和2019年质控表单合格率比较

对M医院2018年和2019年上传的质控表单进行数据分析，共统计2018年表单20份，2019年上半年表单24份，并对两个时间点的质控表单进行比较分析，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2018年、2019年质控表单质量分析 [n (%)]

3.3.2 2018年和2019年加速器工作效率比较

2019年M医院直线加速器日均治疗人次、患者平均等待时间均显著优于2018年，见表2。

表2 2018年和2019年工作效率比较（±s）

表2 2018年和2019年工作效率比较（±s）

时间 (年) 日均治疗人次 (次/d) 患者平均等待时间 (d)2018 4.30±2.10 12.40±3.60 2019 6.10±1.70 10.70±2.80

4 讨论及创新点

4.1 提升基层医院质控管理水平

从统计数据看，2019年直线加速器在剂量检测和机械检测方面均显著高于2018年，同时检测时间周期也得到了严格的保证。表明基层医院通过远程医疗平台实现了质控管理的信息化，同时借助系统化的质控标准，不断规范院内放疗质控管理，强化自身医护人员的质控理念，对提升临床技师和物理师的工作技能起到了不可忽视的作用。

4.2 提升基层医院放疗工作效率

本研究数据显示，2019年M医院直线加速器日均治疗人次、患者平均等待时间均显著优于2018年，说明基层医院通过借助远程医疗平台实现放疗流程标准化，通过严格的流程质控优化原有的工作流程，整合放疗的各个环节，实现工作效率的提升，有助于为患者提供更高质量的医疗服务。

4.3 创新远程诊疗方式

部分基层医院由于自身能力的限制，当地肿瘤患者无法得到最好的治疗方式。借助远程医疗平台的质控系统，我院获取基层医院放疗设备数据的同时，通过远程会诊系统为患者进行靶区勾画、计划设计建模，建立完整的放疗流程计划，为患者提供更好的就医方式。

5 结语

利用互联网和数据处理等技术，结合自身的特点，我院建立基于互联网+的肿瘤专科远程医疗平台，实现区域内肿瘤资源的统筹管理。通过引入标准化的放疗质控体系，创新远程精准放疗模式，优化改进放疗运行流程，为患者提供更高效的医疗服务。利用远程平台，积极推进分级诊疗制度，减少患者的费用支出，提升患者的就医体验，促进互联网远程医疗的持续健康发展。后续远程平台还会增加远程超声、远程病理、肿瘤筛查等功能，做到疾病早发现、早治疗，让更多患者感受到智慧医疗带来的便捷。