安徽省102家公立医院呼吸内镜资源配置及开展情况调查分析

安徽省胸科医院 a.内镜诊疗中心和介入肺脏病科；b.科教科，安徽 合肥 230022

引言

随着科学技术的蓬勃发展，呼吸内镜的诊疗技术也实现了一次又一次的跨越。从20世纪80年代在中国开始普及的纤维支气管镜已逐渐被电子支气管镜所取代，同时各种高、精、尖的诊疗设备陆续应用于临床。特别是近年来，介入呼吸病学从无到有，从小到大，从弱到强，建立了基本完善的介入呼吸病体系[1]；同时呼吸内镜诊疗技术的发展较为全面和成熟，朝着更有效、更安全、更微创的方向发展。由于安徽省经济相对长三角略显落后，目前呼吸内镜诊疗工作的开展仍有一定的局限性，尤其是地市县级的诊疗工作无法满足患者需求。为进一步推进安徽省呼吸内镜发展，提高和规范诊疗技术，加快专业技术人员队伍建设和硬件资源配置等，我中心于2019年5月对安徽省呼吸内镜资源配置及开展情况进行调查。现将调查结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 调查对象和方法

采用微信电子调查问卷的形式对安徽省内102家公立医院呼吸内镜资源配置及开展情况进行了调查分析，共回收问卷102份，回收率100%，其中三甲医院34家，非三甲医院68家。问卷调查结束后，由专人通过电话与各医院内镜室负责人或高年资医生及护士长进行电话调查核实，所涉及的内容与问卷相同。该次研究的问卷100%有效。

1.2 调查内容

设计研制的《安徽省呼吸内镜开展现状调查表》，共分为3大部分，包括呼吸内镜硬件资源配置情况：内镜室使用面积及独立性，内镜主机及镜子数量，有无单独的洗消室及洗消设备；专业技术人员配置情况：有无专门的内镜医师及护士，有无麻醉医师，是否参加过呼吸内镜相关的专业培训；呼吸内镜诊疗工作开展情况：是否开展呼吸内镜诊断和/或治疗；是否开展结核病诊疗、是否参加安徽省常规支气管镜适宜技术技术推广培训等。

2 结果

2.1 呼吸内镜硬件配置情况

调查的34所三级甲等医院中，有32家有专门的呼吸内镜诊疗场所（32/34，94.12%），内镜室使用面积超过20 m2的有26家（26/34，76.47%）；68家非三甲医院中，有66家有呼吸内镜诊疗场所（66/68，97.06%），内镜室使用面积超过20 m2的有46家（46/68，67.65%）。

102家医院共有各类电子支气管镜主机125台，其中最多的一家医院有5台主机；有13家医院目前使用的依然是纤维支气管镜；拥有镜子数量共178条，平均每家医院1.75条（178/102），最多的有12条。

呼吸内镜有单独洗消室的仅有12家，有专门洗消设备的有83家，其中12所（12/102，11.76%）医院为全自动洗消系统，仅有6家（6/102，5.88%）医院仍为传统的三桶水法，其余的均为水槽规范式手工洗消。

2.2 专业技术人员配置情况

接受调查的102家医院中，可操作呼吸内镜的医生数量有限，其中有专职人员的医院更是屈指可数（表1）。而对于专门的内镜护士数量也较少，且部分内镜护士归属于内镜中心管理，即同时要承担消化内镜或其他内镜（表2）。

2.3 呼吸内镜诊疗工作开展情况

开展呼吸内镜年限调查发现，34家三级甲等医院开展呼吸内镜诊疗年限均大于5年；而对于非三甲医院，超过5年的仅39家，29家开展呼吸内镜诊疗年限低于5年。两者之间的差异有统计学意义（χ2=20.206，P＜0.001），说明三甲医院开展呼吸内镜诊疗的年限确实比非三甲医院更长，具体见表3。

表1 102家医院中可操作呼吸内镜的医生情况

表2 102家医院中有专门的内镜护士情况 [名，n（%）]

表3 三甲医院和非三甲医院开展呼吸内镜年限比较 [n（%）]

开展的诊疗项目调查发现，参与调查的102家医院均开展常规支气管镜检查，92家接受调查医院仅能进行口咽部局部麻醉或环甲膜穿刺麻醉，10家医院在局部麻醉的同时能开展全身静脉麻醉。在内镜治疗方面，开展最多的是内镜下异物取出和镜下注药。有小部分医院能完成如冷冻治疗、高频电等三级至四级手术，但激光、支气管热成形术等近几年来相对较新的项目安徽省内能开展的医院仍然非常少，具体见图1。

图1 102家医院开展呼吸内镜治疗技术情况

参加呼吸内镜相关培训及参与适宜技术推广的情况调查发现，102家医院能经常参与培训的仅有41家，不足50%，大部分单位和个人没有机会参与培训。其中，参与安徽省常规支气管适宜技术推广的医院有53所，没有参与技术推广的有48所。三甲医院与非三甲医院间参加呼吸内镜相关培训情况的差异有统计学意义（P=0.005），三甲医院开展的培训比非三甲医院更多，具体见表4和表5。

表4 102家医院参加呼吸内镜相关培训情况 [n（%）]

表5 102家医院参与安徽省“常规支气管镜”适宜技术推广情况 [n（%）]

对于呼吸内镜辅助肺结核诊疗的情况调查发现，能同时开展结核病诊断和治疗的仅31家，53家医院仅开展诊断，18家未开展结核病诊疗，具体见表6。

表6 医院是否开展呼吸内镜辅助肺结核诊疗情况 [n（%）]

3 讨论与建议

作为微创技术应用于临床的代表之一，介入呼吸病学技术发展迅速，各类高、精、尖诊疗技术逐步应用于临床。硬质支气管镜的复兴，各种光学内镜技术的改进，支气管镜下超声等引导与定位技术的出现，多种消融技术的应用以及内科胸腔镜的普及，使众多患者受益，呼吸内镜技术已成为呼吸系统疾病最重要的诊疗手段之一[2]。支气管镜技术是现代呼吸病学的重要技术，支气管镜技术的规范化、标准化是学科发展的重要基石[3]。

近十年来，安徽省呼吸内镜技术呈现蓬勃发展的趋势，但与省外经济发达地区的差距仍然较大。特别对于多数医院而言，超声内镜、硬质气管镜、内科胸腔镜等现代呼吸内镜诊疗技术的开展仍处于起步和探索阶段，只有极少数大型三甲医院及三级专科医院开展了以上技术。本次调查发现，安徽省呼吸内镜资源配置仍存在较多问题，主要表现在以下方面。

（1）硬件资源配置欠合理。呼吸内镜的种类单一，多数仅为电子支气管镜；主机及镜子数量偏少。三级甲等医院呼吸内镜设备及种类相对齐全，且呼吸内镜主机及镜子数量明显高于非三级甲等医院。但仍存在一些医院虽购置了先进的诊疗设备，如超声支气管镜或海博刀等，但设备利用率低下，大部分时间处于闲置状态。同时根据对洗消的独立性及规范性统计结果，仍存在投入成本少、设备落后、消毒欠规范等现象，尤其是非三甲医院，需要长期关注。

（2）呼吸内镜专业人员配置需进一步优化。每家医院真正能操作呼吸内镜一级到四级诊疗的医生很少，尤其缺少专门人员，也包括护理人员，甚至有些医院没有内镜护理人员。一个理想标准的内镜诊疗操作平台至少需要一名操作医生，一名操作助手，一名护理人员。如果开展全身麻醉支气管镜诊疗，则需要麻醉科的介入配合，为保证麻醉的安全性，一般需要至少两名麻醉医生同台。在做三级至四级手术或遇到紧急情况（如大咯血）需要处理时，可能需要更多的人员配合，支气管镜是重要的手段之一[4-5]，但其救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科及麻醉科等多学科医师团队共同实施。然而省内很多医院在呼吸内镜的操作中人员非常稀缺、缺乏协作，所以人员的优化配置和团队建设迫在眉睫。

（3）呼吸内镜工作开展情况。首先，34家三级甲等医院开展呼吸内镜诊疗年限均大于5年，而对于非三甲医院，超过5年的仅39家，差异有统计学意义。一般来说，三级甲等医院以市级以上医院为主，仅有少数县级医院达到三级甲等医院的评估。Feller-Kopman等[6]指出：介入肺脏病学领域是肺和重症监护医学（Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM）的一个快速发展的亚专业，近年来，由中华医学会呼吸病分会和美国胸科医师学院联合发起、借鉴美国著名医院PCCM培训的成功经验，着手建立中国的PCCM培训体系[7]，并将呼吸内镜（气管镜、胸腔镜等）操作列为其中一项重要的组成部分。正因为PCCM的发展，呼吸内镜在地市县级的普及工作已经有一定成效，但发展仍不均衡、不够普遍，要继续积极开展此项工作，并认真积累病例与经验。其次，呼吸内镜诊疗技术薄弱，许多医院仅能开展一般的支气管镜检查，即使小部分医院开展了呼吸内镜下治疗，一般只局限于异物取出和镜下注药等相对简单的操作，且例数不多，新技术、新项目开展极少；主要原因可能是专业技术人员培训欠缺且技术力量不均衡。呼吸内镜下介入治疗操作难度大、风险高，如果不经培训盲目开展，不仅会影响治疗效果，严重的甚至导致医疗事故[8-9]。而地市县及医院能真正出去进修或规范化培训的医师屈指可数，大部分医院仍存在师带徒模式。目前，介入呼吸病学的聚焦点都在于对呼吸内镜医师操作诊疗的规范化培训[10]，也先后成立了呼吸内镜培训基地及呼吸内镜专项技术培训中心等，安徽省内有两家医院名列其中。同时，除了传统的手把手教学外，近几年国内少部分医院引进了内镜仿真模拟系统，在内镜医师的培训上取得了一些有益经验。有研究表明，虚拟现实内镜培训可以有效补充传统的早期内镜培训[11-15]。在培训之前，先进行模拟人操作训练，随着模拟训练次数的增加,可提高在患者身上操作过程中的熟练程度，减轻患者的不适感和疼痛感。相比传统的培训方式，新学者通过模拟气管镜可以更快地提高气管镜操作技术[16]，这种新型的培训方式对于我省培训基地和培训中心有一定的借鉴作用。

同时调查中也发现三级甲等医院和非三级甲等医院之间的差距以及共同存在的问题。呼吸内镜已发展成一门专业性极强的学科，在呼吸系统疾病的诊断及治疗中占有重要地位。郭述良等[1]提出呼吸学科应大力推进4D介入呼吸病学技术体系建设，即从经气道、经皮经胸腔、经肺血管和经食道4个维度开展呼吸微创技术，并相互支撑形成完整体系，介入性诊疗呼吸系统疾病。同时，随着技术的发展与普及，快速现场细胞学评价在近年来也逐渐成为现代介入呼吸病学的核心技术之一。冯靖等[17]总结ROSE尚未得到广泛开展的原因主要有缺乏投入、缺乏热情、缺乏经验，以及人力、财力及物力上的成本不能保证。结合此次调查结果，笔者认为这些原因也是目前我们需要面对的问题。

因此建议，基层医院以诊断为主，期待能得到更多的培训和支持；希望能统一标准、规范操作；省内操作水平差异较大，希望能成立呼吸内镜沙龙，分享心得体会及新技术新方法；希望能得到更多手把手的帮扶指导，对业务骨干提供短期培训，如单项技术强化培训班等。今后在省、市及地方卫生行政部门和各级医疗机构的重视和共同努力下，各级医院应继续加大力度改善呼吸内镜诊疗环境，增加内镜硬件投入，加快内镜专业技术人员队伍建设和培训，培养或引进一批具有带头作用的高级专业技术人员，并成立专门的呼吸内镜的质量控制中心，统一诊断标准与操作规范，建立消毒规章制度，保证呼吸内镜诊治质量，提高专业技术人员素质，使安徽省的呼吸内镜技术可持续性健康发展，更好地为广大人民群众服务。

本研究调查覆盖了安徽省大部分三级甲等和非三级甲等医院，样本数量较大，具有一定代表性，能较好反映安徽省目前呼吸内镜资源配置及诊疗工作开展的整体情况。