CT联合D-D检查在胰腺炎预后评估中的应用价值*

1.河南大学第一附属医院 重症医学科 (河南 开封 475000)

2.河南大学第一附属医院 核医学科 (河南 开封 475000)

3.河南大学第一附属医院 消化内科 (河南 开封 475000)

高海波1 王大勇2 武利萍3郭翠翠1

急性胰腺炎(AP)是临床常见急腹症，是由各种原因致使胰酶激活而引起的胰腺局部炎症疾病，根据其病情严重程度，可分为轻症AP、重症AP。轻症AP具有自限性，预后良好；重症AP病情进展迅速，易继发感染、腹膜炎及休克等，病死率高，因此早期准确判断病情严重程度及预后，可指导临床治疗方案制定，对降低重症AP患者死亡率有着重要意义[1]。CT检查是AP的常用检查手段，能够提示胰腺局部病变情况，基于AP影像特征的CT Balthazar评分系统，为临床病情评估提供了极大帮助[2]。D-二聚体(D-D)是纤溶过程的特异性标记物，其水平增高提示AP患者凝血纤溶异常，炎症反应较重，进展为重症AP的风险高。研究发现[3]，D-D水平与重症AP患者预后相关。本研究旨在探讨CT评分系统联合D-D在AP病情诊断及预后评估中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月～2018年12月我院收治的重症AP患者。纳入标准：入院24h内完善血清D-D检测，48h内完善腹部CT检查，且临床资料齐全。排除标准：入院24h内死亡者；有凝血疾病史者；近2个月内有急性心梗或脑梗史者；近期有抗凝药物服用史者；恶性肿瘤患者。最终纳入84例，男47例，女37例；年龄18～86(47.65±15.68)岁；病因：胆源性45例，酒精性13例，高脂血症16，其他10例。

1.2 CT 检查方法 采用GE750宝石能谱CT，进行腹部CT平扫，扫描范围由隔顶到髂前上棘平面，扫描参数：管电压为120kV，管电流为200mA，矩阵为512×512，螺距为0.938：1，视野为50cm×50cm，层厚为5.0mm。观察胰腺结构、大小及有无脂肪肝(图1)、胸腔积液(图2)、肾上腺间隙积液(图3)、肾周间隙受侵等胰外并发症CT表现。

1.3 血清D-D测定 所有患者均于入院24h内采集外周静脉血，应用全自动生化分析仪(美国Beckman AU640)检测D-D水平，试剂盒为武汉明德生物科技股份有限公司产品，检测操作严格按试剂盒说明书进行。D-D正常参考值为0.01～1.00μg/ml。

1.4 分组及观察指标 所有患者CT扫描结果由两名高年资的放射科医师共同阅片，根据Balthazar CT分级进行CT分级，分为A～E级，以C级为分界，将患者分为低级组(≤C级)与高级组(＞C级)。以D-D正常上限的2倍(2.00μg/mL)为分界，将患者分为低水平组(≤2.00μg/mL)和高水平组(＞2.00μg/mL)。收集患者住院时间、ICU入住情况、中转手术情况、死亡情况等资料，对上述不同分组患者的临床资料进行对比分析。

1.5 统计学处理 使用SPSS20.0进行数据处理。计量资料描述为(±s)，组间比较用独立样本t检验；计数资料比较用χ2检验或Fisher精确概率检验；相关性分析采用Pearson相关系数法；应用受试者工作特征曲线(ROC)评价CT分级、D-D及二者联合对重症AP患者死亡的预测效能；以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同CT分级组临床参数比较 84例重症AP患者，低级组(≤C级)38例，高级组(＞C级)46例；两组性别、年龄等一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)。

低级组住院时间明显短于高级组(P＜0.05)，死亡率明显低于高级组(P＜0.05)；低级组ICU入住率及中转手术率亦低于高级组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 不同D-二聚体水平组临床参数比较 84例重症AP患者，D-D低水平组(≤2.00μg/mL)36例，高水平组(＞2.00μg/mL)48例；两组性别、年龄等一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)。

两组住院时间、ICU入住率及中转手术率对比无统计学差异(P＞0.05)，而低水平组死亡率明显低于高水平组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 D-D与 Balthazar CT分级的关系 CT低分级组血清D-D水平为(2.67±1.75)μg/mL，高分级组血清D-D水平为(4.15±2.24)μg/mL，差异有统计学意义(P＜0.05)。Pearson相关分析显示，D-D水平与Balthazar CT分级呈正相关(r=0.368，P＜0.05)。

2.4 CT分级、D-D及其联合预测重症AP患者死亡的ROC曲线 绘制Balthazar CT分级、D-D及二者联合预测重症AP患者死亡的ROC曲线，其曲线下面积分别为0.660(95%CI：0.507～0.813)、0.669(95%CI：0.558～0.780)、0.757(95%CI：0.614～0.900)。见图4。

3 讨 论

重症AP是临床常见危重病，病情凶险，进展快，可致多器官功能衰竭及一系列全身并发症，病死率为30%～50%[4]。其发病机制仍未完全明确，被认为与胆道疾病、酗酒、不良饮食等有关。轻症AP经合理内科治疗即可获得良好预后，而重症AP常伴随器官功能衰竭及感染、休克等并发症，两者病情程度不同，治疗措施也存在差异。早期准确评估AP病情程度，可使重症AP患者得到积极、恰当治疗，从而改善其预后。目前，临床常采用急性生理功能和慢性健康状况评分系统II(APACHE II)、Panson评分及血清脂肪酶等来评价AP病情严重程度及预后，但敏感度、特异度有限[5]。随着影像技术尤其是CT技术的快速发展，AP的临床诊断得到了提高。

表1 不同CT分级组临床参数比较

表2 不同D-二聚体水平组临床参数比较

图1 患者,男,37岁。CT平扫显示肝脏密度明显减低，胰周脂肪间隙毛糙；图2 患者,女,58岁。CT平扫显示左侧胸腔弧形液体密度影(胸腔积液)；图3 患者,男,53岁。CT平扫显示肝上间隙内弧形液体密度影(肝上间隙积液)；图4 Balthazar CT分级、D-D及二者联合预测重症AP患者死亡的ROC曲线。

腹部CT扫描不仅能够较好显示胰腺大小、形态及胰周情况等，还可观察邻近脏器状况，如是否存在脂肪肝、胸腔积液等，有着较高敏感性[6]。Balthazar CT分级评分是当前广泛应用于AP诊断的影像评分系统，根据胰腺及胰周病变状况分为A-E五个等级，操作简便、准确[7]。研究证实[8]， A、B级患者症状较轻，预后良好，通常无死亡发生，而D级、E级患者常进展为重症AP，死亡风险较高。Balthazar CT分级系统的优点在于便于在患者住院期间任何时间点实施，无需使用造影剂。研究表明[9]，CT平扫在AP并发症诊断及预后预测中有较高价值，随着Balthazar CT分级提高，患者发热时间、住院时间逐渐增加，中转手术率、器官功能衰竭发生率及病死率逐渐增高。

本研究显示，Balthazar CT分级高级组住院时间及病死率均明显高于低级组，同时ROC曲线分析显示，Balthazar CT分级预测重症AP患者死亡的曲线下面积为0.660，提示在疾病早期行腹部CT扫描是有必要的，根据CT表现，量化得到Balthazar CT分级，对评估重症AP患者预后有重要价值。在本研究中，不同CT分级组ICU入住率对比无统计学差异，这与Dellinger等[10]研究相符，是否需入住ICU由患者总体情况决定。此外，本研究还显示，Balthazar CT分级与中转手术率之间无相关性，这可能与样本量较小有关，仍需进一步验证。

凝血系统异常激活是重症AP发病及病情持续加重的关键机制，各种炎性介质、细胞因子释放增加，能够直接或间接激活凝血系统，抑制抗凝系统，致使机体凝血功能障碍[11]。D-D是纤维蛋白单体与活化因子发生交联、水解而形成的一种特异性产物，作为反映纤维蛋白溶解、降解的标志物，可较好地反映机体高凝状态及继发性纤溶亢进进程。正常情况下，人体血中D-D水平较低，而SAP发生时，全身炎症反应可引起机体纤维蛋白溶解系统激活，从而使得D-D产生增多。D-D水平增高提示AP患者存在凝血、纤溶异常，炎症反应严重，进展为重症AP风险较高[12]。Boskovic等[13]研究表明，D-D水平对评估AP患者发生多器官功能衰竭有较高价值。本研究显示，D-D水平与重症AP患者死亡率存在关联，其预测患者死亡的ROC曲线下面积为0.669，提示D-D检测对评估重症AP患者预后有价值。

本研究还发现，D-D水平与Balthazar CT分级呈正相关，ROC曲线分析显示，二者联合预测重症AP患者死亡的曲线下面积为0.757，明显高于各单项指标。因此早期应同时进行CT扫描及D-D检测，联合应用以更好地评估重症AP患者预后。

综上，Balthazar CT分级与D-D水平均对重症AP患者预后评估有重要价值，二者具有相关性，联合应用能够更好地评估患者预后，从而可为治疗提供指导，对降低患者病死率有重要意义。