飞利浦256层iCT在冠状动脉狭窄诊断中的应用及其临床价值

河南省平煤神马医疗集团总医院放射科(河南 平顶山 467000)

李 晓 陈新晖 李建钢

冠心病是一种常见的心脏病，多由冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄引起，是威胁人类身心健康的主要疾病[1]。随着近年来人民生活水平的较大提高，其发病率亦在逐年增长[2]。若能尽早发病冠状动脉狭窄，及时干预治疗，对冠心病患者的预后具至关重要的作用。冠状动脉血管造影(CAG)是目前临床公认的诊断冠心病的金标准，但其作为有创检查可导致血管内膜损伤，出现血管痉挛、动静脉瘘、血栓形成等多种术后并发症，且其费用较为高昂，因而限制了其临床应用[3]。飞利浦256层极速CT(iCT)是飞利浦公司2007年12月在美国芝加哥北美放射学会上推出的新产品，使得CT技术在心脏检查、动态成像、三维成像等方面取得突破性进展[4]。本研究旨在探究飞利浦256层iCT在冠状动脉CT血管造影(CTA)及管腔狭窄诊断中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月～2018年10月因胸闷、胸痛、心慌等表现疑诊冠心病于我院行飞利浦256层iCT检查，并在随后1周内行常规CAG检查的患者，排除碘造影剂过敏者、心、肝、肾功能不全、严重心律不齐、心房颤动及孕期、哺乳期女性后，共计收集48例患者，其中男31例、女17例，年龄32～82岁，平均(58.25±8.20)岁。

1.2 CTA检查方法 仪器选择荷兰飞利浦Brilliance 256层iCT，回顾性心电门控心脏扫描模式对125例患者进行检查。检查前训练患者呼吸及屏气，确保其可连续屏气6～8s。患者取仰卧位，正确连接心电导联器，使用20U静脉留置针于肘前静脉穿刺。扫描时嘱患者屏气，从膈肌水平至距气管分叉下1cm处为扫描范围，对比剂碘海醇(350mgI/mL)采用双筒高压注射器经肘前静脉团注70～80mL，速率5.0mL/s，注射完成后以同样速率注射30mL生理盐水，然后采用对比剂跟踪触发技术，选择主肺动脉层面的降主动脉为感兴趣区，触发阈值120HU，达到阈值后自动延时启动扫描。扫描参数：旋转速度0.27s，管电压100kV，管电流1000mAs，扫描长度88～133mm准直器及探测器0.625×128，层厚0.9mm，层间距0.45mm，螺距0.18，矩阵512×512，扫描时间4～6s。

1.3 图像后处理 将冠状动脉图像传至EBW后处理工作站，采用心脏标准算法重建图像(按45%和75% R-R间期时相进行重建)，筛选图像最佳的时相进行后处理工作，对数据进行容积再现(VR)、曲面重组(CPR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)。

1.4 图像评价与分析 由2名经验丰富的高年资放射科医师采用双盲法分析，若双方意见不一致则讨论后得到共同结论。

1.4.1 冠状动脉分段 根据美国心脏协会(AHA)制定的冠状动脉分段标准[5]分为15个节段进行分析评估。

1.4.2 图像质量评价 参照Hong C等[6]分级评分法对各节段冠状动脉图像质量进行评价。Ⅴ级：所有血管均无运动伪影，显示清楚；Ⅳ级：部分血管有轻度伪影，显示模糊；Ⅲ级：部分血管有中度伪影，约半数以上血管显示“双边征”；Ⅱ级：部分血管有重度伪影，约半数以上血管出现模糊、“双边征”或血管中断、错层；Ⅰ级：血管轮廓显示不清，无法诊断。其中Ⅳ级、Ⅴ级者可用于诊断，Ⅲ级及以下者无诊断价值。

1.4.3 管腔狭窄程度评价 采用国际通用的目测法评价血管狭窄程度：血管狭窄程度(%)=(D-d)/D×100%，其中D为狭窄近端正常管腔直径，d为狭窄处最小管腔直径。根据管腔狭窄程度分为3级，Ⅰ级：轻度狭窄，狭窄程度＜50%；Ⅱ级：中度狭窄，50%≤狭窄程度＜75%；Ⅲ级：重度狭窄，狭窄程度≥75%。

1.5 统计学分析 应用SPSS19.0软件进行数据处理，以CAG结果为金标准，评价CTA诊断冠状动脉狭窄程度的敏感性、特异性及准确性，行χ2检验，并进行Kappa检验分析CTA与CAG评价冠状动脉狭窄的一致性， Kappa值＜0.4，一致性较差；0.4≤Kappa值＜0.75，一致性一般；Kappa值≥0.75，一致性较好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA诊断冠状动脉狭窄结果与CAG诊断结果对照 48例患者CAG检查共发现164个节段狭窄，而CTA检查共发现151个节段狭窄。以CAG结果为金标准，CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及准确性分别为82.93%、94.98%、90.71%，Kappa值为0.793，一致性较好。见表1。

2.2 CTA诊断冠状动脉狭窄程度结果与CAG诊断结果对照 CTA诊断轻度、中度、重度冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、准确性及Kappa值略有差异，且均随狭窄程度的增加而递增，诊断准确性较高。见表2-3。

2.3 典型病例 见图1-6。

3 讨 论

随着社会的发展及人们生活方式的改变，动脉粥样硬化性心血管疾病已成为威胁人们健康的主要因素，据报道显示我国心血管疾病发病率逐渐上升，且年轻化趋势明显[7]。CAG检查目前仍是诊断冠心病的金标准，虽然其造影技术有了较大进展，可明显降低患者死亡率及并发症风险，但因其为有创检查，检查费用昂贵，难以作为常规检查方法被患者广泛接受，可导致治疗时机延误[8]。近年来，CTA技术已成为心血管领域的常用无创性检查方法，其成像技术也日益完善与成熟。多项研究指出[9-10]，心脏成像领域具以下4个难点：①检查者心率过快或心律不齐可导致成功率降低；②高密度钙化斑块可导致散射线出现伪影，影响冠脉狭窄的评估；③肥胖患者冠状动脉检查较难开展；④辐射剂量较大，不适合用于先心婴幼儿检查。而256层极速CT的诞生较好的解决了以上难题，可适用于心率达70～180次/min房颤患者的检查；球面探测器配备立体滤线器能消除钙化导致的伪影影响；120kV发生器产生的1000mA电流可适用于体质量指数(BMI)高达50kg/m2的患者；回顾性心电门控心脏扫描可降低80%辐射剂量，对于先心婴幼儿检查扫描最低剂量为0.5mSv，扫描时间仅需0.18s[11-12]。

表1 CTA诊断冠状动脉狭窄结果与CAG诊断结果对照

表2 CTA诊断冠状动脉狭窄程度结果与CAG诊断结果对照

表3 CTA诊断冠状动脉狭窄程度的诊断效能

图1-2 男性，68岁，冠心病患者，冠脉CTA显示三支冠状动脉多发钙化斑块，管腔重度狭窄； 图3-4 行冠状动脉搭桥手术后复查，CTA显示三支桥血管均通畅。图5-6 女性，49岁，冠心病患者，冠脉CTA显示前降支中段节段性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。

Mahnken AH等[13]学者应用128层双源CT诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性分别为82.60%、92.80%，对中-重度冠状动脉狭窄的敏感性、特异性为90.07%、96.37%。武倩等[14]报道256层CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及准确性分别为89.77%、92.12%、91.41%，且尤其对中-重度冠状动脉狭窄具较高水平的诊断价值，敏感性、特异性及准确性分别为92.44%、96.76%、95.88%。本研究CTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及准确性分别为82.93%、94.98%、90.71%，Kappa值为0.793，一致性较好，与多数学者结果[15]基本一致。临床医师往往更加关注及高度重视中-重度冠状动脉狭窄患者，256层iCT在CTA检查中的应用可准确筛查此类患者，减少临床误漏诊率，适用于高度可疑冠心病患者的筛查及低危冠心病患者复查。另外，常规CAG检查无法评价患者血管壁的结构变化，只能显示血管腔内病变，而CTA检查可较好的显示血管壁内粥样硬化斑块，更易检出血管壁的正性重构。

综上所述，应用飞利浦256层iCT行CTA检查具安全无创、方便快捷、后处理技术强大等优势，可作为高度可疑冠心病患者的筛查及低危冠心病患者复查，减少部分患者不必要的CAG有创检查，在临床普遍推广；同时还可根据CTA结果评估冠状动脉狭窄程度，为冠心病患者的治疗提供更多可靠依据。