听障儿童Chirp-ABR及ASSR与行为测听的相关性研究*

王琰 段博 许政敏

主观行为测听常用于评估听力异常儿童的听力阈值，然而主观测试受很多干扰因素的影响，如：年龄、智力水平、测试人员水平等均会影响测试结果的可靠性。因此，客观听力检查是评估听力异常儿童听力水平不可获缺的手段。听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)是目前儿童客观听力检测和听力损失诊断最常用的检查项目之一，click声是ABR最常用刺激声，由于耳蜗的解剖特点存在行波延迟，click-ABR反应阈与2～4 kHz频率的听力水平最相关[1]，但频率特异性较差，难以满足临床诊断的需要。而Chirp声是专门针对行波延迟而设计的新型刺激声，刺激信号为线性调频脉冲音，是指频率随着时间而改变的信号，由于这种信号听起来类似鸟鸣的啾声，也可称为啾声信号[2]。Chirp-ABR波形是根据耳蜗模型为基础计算时间发布，首先释放低频声，接着是中频声，最后是高频声，使整个基底膜同时振动，具有良好的频率特异性；Chirp刺激信号可分为宽带与窄带信号声，由于本研究选择的频率为500～4 000 Hz，所以选择与click刺激信号相同的宽频信号声，而窄带信号声一般为90 Hz的调制频率。听性稳态反应(auditory steady state response, ASSR)是近些年广泛应用于临床的客观测听法[3]，其测试原理与ABR一致，它将不同频率的声音作为载波频率，采用不同的调制频率进行调制，从而得到多个频率的反应阈值，具有频率特异性好、刺激强度较大等优点。本研究拟通过分析听力异常儿童的Chirp-ABR、ASSR反应阈及行为听阈的相关性，探讨Chirp-ABR用于检测听力异常儿童听阈的可靠性。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2015年1月至2018年12月间经复旦大学附属耳鼻咽喉头颈外科确诊的31例(60耳)感音神经性听力损失儿童为研究对象，年龄2～6岁，平均3.5±1.5岁，男21例(40耳，19例双耳，2例单耳)，女10例(20耳)，其中轻中度听力损失(26～70 dB HL)13例，重度听力损失(71～90 dB HL)13例，极重度听力损失(>90 dB HL)5例，所有患儿均进行电耳镜检查耳道无异常，双耳鼓膜标志清晰，声导抗测试正常。

1.2听力测试方法 所有患儿均分别进行Chirp-ABR、ASSR以及行为测听三项检测，屏蔽室内环境噪声小于30 dB A,所有患儿口服水合氯醛镇静睡眠状态下，行Chirp-ABR和ASSR检测。行为测听在上述2项测试完成后的1～2周内完成。

1.2.1Chirp-ABR测试 采用Pilot Blankenfelde GmbH公司与德国大学联合设计研发的“evoselect” Chirp刺激声诱发电位仪进行Chirp-ABR测试，电极置于前额正中、双眉中心以及双侧乳突，极间电阻小于等于5 kΩ，患儿戴上耳机，选择宽频带Chirp信号刺激声，其最大刺激强度为95 dB nHL，刺激声从75 dB nHL开始，每次下降10 dB或升高10 dB，以引出波V的最小刺激声强度为最终阈值(反应阈正常值为25 dB nHL，波V潜伏期为6～8 ms，检测频率为500、1 000、2 000、4 000 Hz。

1.2.2ASSR测试方法 采用美国GSI公司的Audera脑干诱发电位测试仪进行ASSR测试，分别将电极置于前额正中、双眉中心以及双侧乳突；极间电阻小于5 kΩ，采用正弦调幅音的载波为500、1 000、2 000和4 000 Hz，对应的调制波频率为74、81、88和95 Hz，500、1 000、2 000、4 000 Hz每个频率给声的最大刺激强度分别为119.1、126.9、125.3、124.5 dB HL，每个频率的测试自动设置为4 000次扫描；测试结果类似纯音听阈图，最终阈值为由机器自动计算后的预估听力阈值。

1.2.3行为听阈测试 采用丹麦国际听力公司的AT235听力测试仪，能配合戴耳机的患儿进行游戏测听，不能配合的患儿进行视觉强化测听。刺激音为纯音或者啭音，刺激频率为500、1 000、2 000和4 000 Hz，给声后至少得到两次以上可靠反应才判定为阈值。

1.3统计学方法 用SPSS21.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料两组的比较采用t检验，相关性选用Pearson进行相关性系数、差值以及回归方程分析。

2 结果

2.1Chirp-ABR及ASSR反应阈与行为听阈的相关性 Chirp-ABR及ASSR平均反应阈及平均行为听阈值及相关系数(r值)见表1，可见，Chirp-ABR反应阈与行为听阈相关系数均大于0.8，说明二者具有较高的相关性，相关性最高的在500、2 000 Hz,r值均为0.921，相关性最低的在4 000 Hz，但相关系数也达到了0.87，具有显著相关性(P<0.001)。而ASSR与行为听阈值为中度相关，相关性最高的在1 000 Hz，r值为0.631，在500和4 000 Hz相关性稍差，r值分别为0.592、0.512。

各频率ASSR反应阈与行为听阈的相关性均低于Chirp-ABR，尤其是在500 Hz和4 000 Hz相关性系数最低；而Chirp-ABR在各频率与行为听阈的相关性均高于ASSR，在500 Hz和2 000 Hz尤为显著。

表1 各频率Chirp-ABR及ASSR平均反应阈与平均行为听阈值及相关性系数(r值)

注：r1为Chirp-ABR与行为听阈相关系数，r2为ASSR与行为听阈相关系数

2.2Chirp-ABR、ASSR的反应阈与行为听阈的差值比较进行 从表2中可见，在低频500 Hz，Chirp-ABR反应阈与行为听阈值的差异最小，而ASSR反应阈在500 Hz和4 000 Hz与行为听阈值差异最大，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表2 各频率Chirp-ABR、ASSR平均反应阈与行为听阈值差值比较

2.3Chirp-ABR、ASSR的反应阈与行为听阈回归分析结果 三种检测结果Pearson分析得到相应的回归方程见表3，可见Chirp-ABR和ASSR均可以用来预测相应频率的行为听阈，而Chirp-ABR在各个频率的回归系数均大于ASSR，说明Chirp-ABR对于行为听阈的预测效果更好。

3 讨论

Chirp-ABR和ASSR都是客观测听方法，两者都具有良好的频率特性，对不能配合主观行为测听的患儿的听力评估起关键作用。ABR最常用的刺激声为短声(click)[4]，是一种持续时间很短的脉冲样声刺激信号，由于它频谱较宽，缺乏频率特异性，其反应阈与2 000～4 000 Hz的听力水平最相关；在其他频率的相关性较差。然而ASSR虽然有频率特异性好的优势[5]，但它不能提供反应波形的振幅、潜伏期等可视化的结果，仅能提供阈值方面的信息，并且本研究结果显示在各频率其与行为听阈的相关性均低于Chirp-ABR，尤其是在500 Hz和4 000 Hz相关性最差；ASSR在低频与行为听阈的相关性差是因为多频给声时高频刺激声对低频刺激声有抑制和掩蔽作用，或由于500 Hz的声信号比其他载频变化速率慢，相应的神经元同步化程度也较差，再加上环境噪声多为低频声音，由此导致低频相关性差。在4 000 Hz与行为听阈的相关性较差的原因可能是由于本研究的对象为感音神经性聋的患儿，此类患儿多数高频听力损失较为严重。

表3 各频率Chirp-ABR、ASSR平均反应阈与平均行为听阈的回归方程

注：x1为Chirp-ABR反应阈，x2为ASSR反应阈，y为行为听阈

近年来有研究证实 Chirp-ABR的阈值与行为听阈之间有较好的相关性[6,7]，Chirp-ABR记录的是听觉神经对于外界声音刺激所产生的诱发放电反应，其刺激声是一种人工合成的含有多个频率成分的信号，由于其信号的相位特征，克服了由于耳蜗的特殊结构所造成的行波延迟，能够使更多的神经纤维同步化放电，反应波形振幅也明显增加，更易于判断阈值，并且它的刺激声信号发出的同时向对侧耳分别采用高通掩蔽、低通掩蔽和区间掩蔽升级“偷听”预防，这可能是本研究结果显示各个频率的Chirp-ABR与行为听阈相关性均较高的原因[8～10]。在言语频谱图(言语香蕉图 Speech Banana)中，正常人的语言频率基本分布在500～2 000 Hz之间，而本研究的结果表明Chirp-ABR在这些频率的反应阈与行为测听阈值的相关性均较好，相关系数高于ASSR，证实了相较于ASSR，Chirp-ABR是一种更精确可靠的客观听阈检测方式。

然而，本研究存在不足之处，如：短纯音(tone burst)ABR(tb-ABR)现在逐步应用于临床[11]，其具有频率特异性较好的特点，而本研究未能将Chirp-ABR与tb-ABR进行比较，而众多国内外文献发现短纯音受上升时间、下降时间、重复率、滤波、平均叠加次数诸多因素影响，在500 Hz处重复性欠缺，不能单纯以短纯音等同于通常的听阈，需要结合其他测试方法。有研究将tb-ABR及ASSR与行为听阈进行相关性比较[12～14]，得出两者在2、4 kHz处的反应阈与行为听阈的相关性较好，而在低频0.5、1 kHz时，ASSR反应阈与行为听阈的相关性较tb-ABR好；Chirp-ABR与tb-ABR的比较今后值得进一步研究。此外，本研究时间和样本数量有限，未能进行不同频率和不同程度听力损失对象的分组比较，这也是本研究的不足之处，有待今后收集更多数据进一步论证和研究。

综上所述，Chirp-ABR和ASSR均可用于具有频率特性的客观听阈预测，通过三种测试方法的比较研究说明Chirp-ABR与主观的行为测听有更好的相关性，表明Chirp-ABR 能更加准确的反应听力异常儿童的客观听阈。