剖宫产术后子宫假性动脉瘤1例分析并文献复习

傅 煜，陈 玲（通讯作者），魏 薇，宋文君，王琛玭，安 睿

（石河子大学医学院第一附属医院妇产科超声室 新疆 石河子 832000）

1 病例资料

患者女，37岁，因“发现盆腔包块2年余”于2017年8月7日入院，自诉平素月经周期规则，LMAP：2017-08-05，2014年11月14日患者因产后45天至外院复查，盆腔B超示：左侧混合性包块44×48×36mm，建议定期复查，2016年3月16日患者再次复查，盆腔B超示：左侧混合性包块54×49×29mm，建议手术治疗，患者未行手术。2017年7月10日患者至我院门诊复查，阴超示：①子宫轻度肌腺症；②子宫后方异常混合性包块57×41mm，血供异常丰畜（考虑假性动脉瘤可能性大）。7月19日患者至外院就诊，阴超示：左侧附件区混合性占位灶，建议结合临床进一步检查，右侧卵巢内囊性灶，考虑卵巢出血性囊肿可能，建议复查，盆腔积液1.3cm，盆腔核磁示：①左侧附件区占位，卵巢炎性包块?建议治疗后复查；②右侧附件区异常信号，考虑卵果囊肿；③盆底静脉丛淤张，盆腔积液，盆腔炎；④宫颈纳囊，建议住院收住治疗。患者至我科门诊就诊，故以“盆腔肿物”收住我科治疗，患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

查体：T36℃ P72次/分 R18次/分BP100/70mHg。发育正常，营养良好，自主体位，

神志清晰，查体合作。专科情况：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道畅，少量黄色分泌物，宫颈肥大，I度糜烂，子宫水平位，常大，左侧附件区可触及一囊性包块直径约5cm，活动欠佳，右侧附件区未触及明显异常。肿瘤标志物均未见异常。

7月10日患者至我科行经阴道超声检查，子宫常大，双侧卵巢未见明显异常，子宫左后方与左侧卵巢之间见57mm×41mm的混合性回声，内见大小不等的无回声呈蜂窝状，彩色可见异常丰富红蓝相间的混叠血流信号，来源于髂内动脉，分叉处可见动脉频谱，包块与左侧卵巢及输卵管无明显关系。超声提示：1子宫轻度肌腺症，2子宫后方异常混合性包块，血供异常丰畜（考虑假性动脉瘤可能性大）。

8月8日行超声造影，盆腔偏左侧见大小约62mm×38mm的的混合性回声，边界清晰，内见数个大小不等的无回声呈蜂窝状，与其右侧可见管状无回声与髂内动脉相通，测及动脉频谱，未见明显静脉频谱。超声造影：患者经肘静脉团注 Sonovue1.5ml，13s后进入造影血管相，超声造影全程动态观察过程中，混合回声呈整体不均匀增强，增强早期与子宫实质同步，其内见少量未増强区域，于其右侧见血管与髂内动脉相通，另与其前方见少量杂乱血管回声，与混合回声相连，增强晚期可见消退，消退早于子宫实质。超声提示：盆腔内囊实性包块（囊性为主）-超声造影结合二维超声考虑：血管来源病变可能性大，动脉瘤或血管畸形可能。

8月10日在我院介入室行髂血管及子宫动脉造影及栓塞术，见左侧髂内动脉分支进入一造影滞留团，轮廓欠光滑，边界清楚，未见明显造影剂外溢征象，行左侧髂内动脉分支栓塞术，手术顺利。

术后患者恢复良好，8月11日行阴道超声检查，于盆腔偏左侧见53mm×43mm的混合性回声区，血供较之前明显减少，超声提示：盆腔偏左侧异常混合性回声，考虑：假性动脉瘤栓塞术后改变。2018年4月2日电话回访，患者目前情况良好，外院复查左侧附件区包块进一步缩小。

2 讨论

假性动脉瘤 （pseudoaneurysm，PSA）指动脉管壁被撕裂或穿破，血液由破口部位流出而被动脉壁或周围的纤维组织包裹，在动脉壁破口周围形成血肿样组织或搏动性包块。多因动脉创伤或炎症所致，发生于子宫者罕见。

子宫假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurysm UAP）主要继发于各种妇产科操作术后。1997年Bromley等首次对其进行了报道，随着医疗检查及科学技术的发展与进步，人们对其认识程度增加，相关报道也逐渐增多。

有症状的UAP导致的出血是分娩后迟发性产后出血的罕见原因，并可能危及生命，且与临床常见原因出血类似，常容易误诊。此外还有一些无明显症状，如对其认识不足或诊治延误，常可导致致命性大出血，病变多因瘤体延迟破裂出血而发现，破裂风险与瘤体大小和壁内压力呈正比。而对于诊治及时者常可保留子宫及生育功能，预后良好。如本文病例，产后在多家医院多次检查，不能明确诊断，甚至盆腔MRI误诊为卵巢炎性包块，在我院再次复查时也是几经周折详尽细致检查才发现，若不能提高对UAP的认识，极易造成漏诊或误诊。

目前尚未确切认识UAP的具体发病原因，而根据临床经验及相关文献报道，所有可能引起子宫动脉壁损伤性的各种操作均可能导致UAP的发生。与子宫动脉壁破裂有相关性的产科操作种类众多，但最为主要的原因仍然是剖宫产术，另外，阴道分娩和人工流产等也是导致其发生的重要原因[1，4-5]。UAP的临床表现无特异性，其病情严重程度与病因、诊断时间及瘤腔情况等因素密切相关[1-2]。瘤腔和宫腔贯通时，以阴道出血为主要表现；当瘤腔与腹腔贯通，主要表现为腹腔内出血；如果瘤腔内血栓形成而自行闭合，患者可无症状。UAP发病的时间常常在产后6天至6周，平均约2周。本文病例既往无附件区包块病史，仅在产后42天常规体检时发现，实验室检查均未发现明显异常，并且两年来肿块增大不明显，病史符合UAP常见原因，肿瘤可能性小。

UAP诊断的关键是意识到该疾病存在的可能。超声是目前诊断UAP最简单的方法，也是最主要的方法。UAP灰阶超声主要表现为子宫肌层内或宫旁的透声好或不好的囊性结构，内见杂乱管壁状无回声区，有时可见云雾状回声缓慢涌动，CDFI可观察到蓝红色相间血流湍流，动脉裂口处由于通道狭窄常见高速的动脉频谱。动脉瘤入口颈部“来回”的血流是超声诊断依据，是瘤体内和血管内的压力在心动周期的转换造成的压力梯度所致。但实际操作中颈部显示很困难，因为子宫动脉本身很细小。文献报道，CDFI诊断的灵敏度和特异度可分别高达94%及95%。

假性动脉瘤与动静脉瘘超声鉴别：由于假性动脉瘤可见动脉壁见裂口与瘤体贯通，多普勒检测裂口处为收缩期高流速血流，舒张期为反方向中等流速血流的往返血流曲线改变，动脉静脉瘘是为动静脉之间的异常瘘口，多普勒血流流速曲线显示为收缩期及舒张期连续性流速曲线改变。

血管造影（DSA）是确诊UAP的最佳方法。对疑似或超声诊断的UAP患者应尽早进行DSA 检查。由于UAP瘤体随时可能破裂大出血而危及生命，因此确诊UAP后应积极治疗。治疗方式有外科手术和选择性动脉栓塞术。目前公认的首选治疗方法是选择性动脉栓塞术[1，5-6]，大部分用明胶海绵作为栓塞剂，具有创伤小、无需全麻、能够保留生育功能等优点，但也可能存在失败可能，引起栓塞失败的原因多是栓塞不充分，因为可能有多支供血动脉，如阴部内动脉、卵巢动脉、腹壁下动脉，或对侧子宫动脉，因此术后要定期复查。