经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺血管瘤切除术的临床经验分享

张东旭，殷玮琪，贾晓龙，吴科荣，周 成，严泽军，程 跃，蒋军辉

(宁波市第一医院泌尿外科，浙江 宁波，315010)

肾上腺血管瘤是较罕见的肾上腺良性肿瘤，临床上术前CT、MRI往往难以作出准确诊断。2014年5月至2016年12月我科共收治术后病理证实为肾上腺血管瘤的患者5例，均经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，手术效果良好。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例肾上腺肿瘤患者，其中男1例，女4例，中位年龄42(27～67)岁；5例患者均为常规体检发现，其中2例合并高血压病，口服药物血压控制情况良好；术前CT、MRI提示5例肿瘤中位长径3.5(2.4～4.5)cm，其中左侧2例，右侧3例，均为囊实性、边界清，2例肿瘤内可见明显多处钙化；患者术前醛固酮、血管紧张素、变肾上腺素、去甲变肾上腺素等肾上腺相关激素均未见明显异常，其他术前检查排除手术禁忌证。术前常规按嗜铬细胞瘤准备，包括口服α受体阻滞剂、静脉输液扩容，尽可能降低围手术期血压骤升、骤降情况及肾上腺危象发生；5例均经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术中根据肿瘤位置、与肾上腺粘连程度、患侧肾上腺组织萎缩程度，均未保留患侧肾上腺。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，常规留置导尿，患者取健侧卧位，凸出患侧腰部。术野常规消毒铺巾，于腋后线第12肋下纵行切开皮肤2 cm，用长弯钳血管钳钝性分开肌层及腰背筋膜，深入食指，自下向上、自后向前分离腹膜后间隙。腹膜后放入自制气囊扩张器，注气800～1 000 mL，维持扩张状态 3 min后放气并退出气囊。在食指引导下，于腋中线髂棘上穿刺10 mm金属套管(置入腹腔镜)，腋前线肋缘下穿刺(左侧5 mm、右侧10 mm)Trocar，腋后线穿刺10 mm Trocar，并缝合，以防止漏气。后腹膜间隙充入CO2，压力维持在13～15 mmHg。置入腹腔镜，固定腋后线Trocar。清除腹膜外脂肪，辨认腰大肌，向膈肌方向分离。用超声刀在相当于肾上极位置切开Gerota筋膜，适当游离肾脏上极、外侧(图1)。钝锐结合将膈肌下脂肪及结缔组织向下游离，寻及肾上腺与肿瘤，见肿瘤与肾上腺界限欠清，钝性分离肾上腺及肾上腺肿瘤周围粘连组织(图2)，用钛夹或小号Hem-o-lok夹闭肾上腺区小血管束，于腹侧寻及肾上腺中央静脉，用中号Hem-o-lok结扎夹闭后离断(图3)，静脉快速补充100 mg氢化可的松，将肾上腺与肿瘤一并切除(图4)。检查创面，仔细止血，用标本袋装取标本后，留置负压引流管一根，拔除各套管，逐层缝合各切口。

图1 于肾上极位置切开Gerota筋膜，适当游离肾上极与背侧 图2 钝性分离肾上腺及肾上腺肿瘤周围粘连组织

图3 腹侧寻及肾上腺中央静脉，用中号Hem-o-lok结扎夹闭后离断 图4 将肾上腺与肿瘤一并切除

2 结 果

5例手术均顺利完成，无中转开放，围手术期无严重并发症发生。中位手术时间65(50～90)min，术中平均出血量小于50 mL。结合术前CT、MRI等检查，并结合术中肾上腺肿瘤与肾上腺的粘连程度，5例患者均行患侧肾上腺全切术。术后切开肿瘤，见标本内部为囊实性，切面暗红色，其内可见分隔或钙化，病理均提示为肾上腺血管瘤。术后中位住院时间4(3～6)d，一类切口常规不使用抗生素，其中1例由于术后肺部轻度炎症，予以二代头孢抗感染处理。术后中位随访15(9～36)个月，患者恢复情况均良好，无发热、腰痛及激素不足等症状出现，随访期间本组患者均未见肿瘤复发、转移情况。

3 讨 论

1955年Johnson等[1]首次报道了肾上腺血管瘤，复习相关文献我们发现，有关肾上腺血管瘤的报道为数不多[2]。肾上腺血管瘤是一种良性肿瘤，但由于其CT及MRI形态多为囊实性，很容易误诊为嗜铬细胞瘤或肾上腺恶性肿瘤。此病好发于50～70岁女性[3]，以单侧发病显著，患者平时多无症状，因此在体检未普及前，患者多为肿瘤较大引起腹部症状或肿瘤破裂出血等原因就诊时发现。随着人们健康意识的提高及体检的普及，越来越多的患者可早期发现肿瘤，并得到较好的诊治。

按照病理分型，肾上腺血管瘤可分为以下几种：海绵状、毛细血管型、静脉性、上皮样型及其他少见类型。临床上肾上腺海绵状血管瘤最为多见，其特点为肿瘤内可见丰富的血管腔隙，而扩张的血管腔隙内常多发小静脉石，肿瘤较大时还可见到出血、坏死、栓塞、钙化等病理表现[4]。

对于经验较少的泌尿外科医生，有关肾上腺血管瘤的鉴别诊断是难题。肾上腺B超检查多能观察到肿瘤为囊实性混杂回声，可作为初步筛查。肾上腺CT、MRI是初步判断肾上腺肿瘤性质的重要检查方法。对于典型的海绵状血管瘤，通过CT我们可观察到肿瘤多为不均质性，其内可见钙化斑，肿瘤边缘可见典型的“C”形环状强化带；而在MRI上，典型的血管瘤可在T2WI呈现“马赛克”样改变[5-6]。但就目前诊治经验而言，肾上腺血管瘤术前常误诊为肾上腺皮质腺瘤、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤，甚至肾上腺恶性肿瘤，确诊尚需术后病理。

Gagner等[7]首次开展了腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。随着腹腔镜技术在泌尿外科的迅猛发展，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术被广泛普及，其适应证越来越广泛，如无功能腺瘤、肾上腺囊肿、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及其他肾上腺肿瘤等。入路方式的选择主要取决于肿瘤大小、位置、周围脏器血管情况及术者习惯，大多数泌尿外科医生常选择经腹膜后入路的术式[8-11]。

腹腔镜手术目前已成为肾上腺肿瘤切除术的“金标准”，围手术期处理方面我们的经验是：(1)术前按嗜铬细胞瘤准备，包括口服α受体阻滞剂、静脉输液扩容等，尽可能避免围手术期发生血压剧烈波动及肾上腺危象，围手术期严密监测血压、脉搏、呼吸情况。(2)鉴于5例肾上腺血管瘤直径<5 cm，均经腹膜后入路行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，避免肠管及其他脏器的干扰，并大大降低了腹腔脏器损伤情况的发生，对于有经验的术者，肿瘤>5 cm亦可采用后腹膜入路。(3)术中充分游离肾脏上极、背侧及部分腹侧，肾脏呈稍下垂状态，以便更充分地显示肾上腺区域。操作空间较小时，可经腋后线操作通道旁的切口处置入分离钳，将肾脏适当压低，以充分暴露肾上腺区。(4)因肾上腺质地较脆，术中尽量避免直接暴力夹持肿瘤，以防肿瘤破裂。(5)夹闭并离断右侧肾上腺中央静脉时，尽可能远离腔静脉，减少出血风险，右侧肾上腺中央静脉一般比较短，操作时需谨慎仔细。(6)离断中央静脉后，及时予以氢化可的松100 mg快速静脉滴注，补充激素水平，预防肾上腺危象发生。肾上腺血管瘤虽然发病率不高，但具有其自身特性，手术操作方面我们的经验是：(1)较一般的肾上腺腺瘤而言，肾上腺血管瘤的体积往往更大，血供更加丰富，因此处理肾上腺周围束状血管时，应尽可能地用超声刀“慢凝”操作，避免过多使用“快切”操作，必要时用钛夹或Hem-o-lok夹闭小的束状血管，以免发生血管离断不充分，从而造成术野不清或术后血痂脱落导致延迟性出血。(2)肾上腺血管瘤在生长过程中往往发生过出血，因此肾上腺周围会发生粘连，术中需注意正确判断操作层次，尤其处理肾上腺中央静脉、肾上腺与肾脏的连接面(“肾面”)、肾上腺的腹侧面时，更加需要注意细致操作，以免发生大血管损伤、腹腔内脏器损伤等严重并发症。(3)肾上腺血管瘤患者的患侧肾上腺通常已接近完全萎缩，因此术中往往需要行患侧肾上腺全切除术，如果存在正常患侧肾上腺组织，在情况允许时亦可保留部分，以免术后激素不足。在切除顺序方面，我们的经验是先分离出肾上腺下角，沿下角寻及中央静脉予以结扎，然后处理肾上腺的“肾面”、外侧面及内侧面，最后处理与腹膜相连的“上极面”，这样操作的好处是视野清楚，借助上方的提拉更加容易暴露手术区域。根据相关文献报道，肾上腺血管瘤预后良好，无需特殊治疗。本组5例患者术后中位随访15(9～36)个月，无发热、腰痛及激素不足等症状出现，随访期间均未见肿瘤复发、转移情况。

总之，肾上腺血管瘤是较为少见的肾上腺良性肿瘤，术前诊断较困难，确诊尚需病理检查。因肾上腺血管瘤容易与嗜铬细胞瘤等功能性肾上腺肿瘤相混淆，因此术前准备及围手术期监测对患者的安全至关重要。经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术是目前泌尿外科领域技术成熟、应用广泛的微创诊治手段，我们认为此术式治疗肾上腺血管瘤可行、安全、有效，远期疗效依靠更长时间的随访。