超声造影在乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值

李 青，朱玥涵

（普洱市人民医院超声医学科 云南 普洱 665000）

超声造影（CEUS）是一种纯血池的显像技术，CEUS 可以显示肿瘤的新生血管和肿瘤的血流的灌注模式，这项技术在肝脏肿块的诊断中应用已经很成熟[1]，但是在浅表器官的诊断中还存在有一定的争议，本文对我院2017 年3 月—2017 年10 月，高频超声检查中发现的80 例乳腺肿块的患者行乳腺超声造影检查，并行穿刺活检或手术治疗获得了病理结果的乳腺患者进行回顾性的分析，探讨普通超声和超声造影在乳腺的良性肿瘤和恶性肿瘤中声像图的不同表现，用于明确超声造影在乳腺的良、恶性肿瘤的鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80 例患者均为2017 年3 月—10 月收住我院的乳腺肿瘤患者，均为女性患者，年龄在21 ～66 岁之间，平均年龄40.285±8.243 岁，全部患者均行二维超声和超声造影检查，并且全部患者均行穿刺活检或手术治疗获得了病理结果，乳腺肿块中良性肿瘤48 个，恶性肿瘤32 个，所有病例均经术后病理检查证实。

1.2 仪器与方法

1.2.1 二维超声检查 本组全部患者均使用三星RS80A、迈瑞M9、飞利浦IU22、飞利浦Elite 等高频彩色超声诊断仪，二维超声探头频率为8-12NHZ，患者取平卧位、侧卧位，依据“外上象限→外下象限→内下象限→内上象限”的顺序检查乳腺的各个象限，再以乳头为中心进行扇形、环形等多方位的扫查，找到肿块之后重点观察肿块所在部位（用象限、时钟、距乳头、距皮描述），分析肿块的内部回声、边缘、形态、纵横比、有没有钙化以及血流信号的分布等情况[2]。根据北美放射学会制定的乳腺超声BI-RADS 分类标准（第四版），结合患者年龄等因素，对乳腺肿块进行BI-RADS 分类。

1.2.2 超声造影检查 使用 迈瑞M9彩色超声诊断仪，超声探头频率5.7 ～13MHz。超声造影剂选用Bracco 公司生产的声诺维（SonoVue）干粉剂。详细了解病史，告知患者并签署知情同意书，准备好抢救设备及抢救药品，二维常规超声显示乳腺内病变位置，对于多发病灶患者选取最可疑的病灶作为超声造影的对象。根据患者的不同情况调整体位、探头位置、增益、PRF 等，在基频状态下将图像调至最佳。选取病灶得最大切面或病灶血流最丰富的切面（应显示部分的周围正常腺体组织作为对照），使用造影探头并切换至超声造影模式。保持探头的位置和患者的体位不变，调整好所需要得参数，嘱患者平静呼吸，避免深呼吸及移动。经外周血管快速团注准备好的造影剂4.8ml（5.0ml 生理盐水震荡，配置成六氟化硫微泡混悬液），注射后用5.0ml 生理盐水冲管，并同时连续实时观察病灶的动态灌注过程，且进行图像的存储。如果一次注射结果不满意，可进行第二次注射并观察。

2 结果

以病理结果为金标准，80 例病灶，恶性32 例，其中：浸润性导管癌26 例，小叶原位癌4 例，导管内癌1 例，导管癌伴小叶癌1例；良性48 例，其中：纤维腺瘤22 例，导管内乳头状瘤10 例，腺病8 例，增生结节5 例，囊性增生3 例。病理检查结果中显示恶性肿瘤32 例，良性肿瘤48 例；超声造影诊断符合77 例，准确率为96.25%，二维超声诊断符合59 例，准确率为73.75% 。

3 讨论

早期乳腺肿瘤常规二维形态学特征表现不明显，尤其对于微小病灶及常规超声诊断BI-RADS：3 ～4 类的病灶。目前临床应用的超声造影剂为微气泡,粒径通常为2～5pum,经外周静脉注入后,能自由通过肺循环,再到体循环,到达靶器官或组织,但不能穿过血管内皮进入组织间隙,因此决定了超声造影是一种纯血池显影技术，超声造影显示的是病变组织的微血管构架，病变的肿瘤血管的形成是超声造影的病理基础。常规二维超声检查中的 PDI及CDFI 可以检测到肿瘤的血供情况，但不能获得完整的肿瘤血管分布的情况，并且PDI 及CDFI 对肿瘤内部及周边血管的分辨力较差，特别是对乳腺肿块中微小血管中的低速血流显示较差，对于肿瘤的早期诊断比较困难。

本组病例的48 例良性肿块中44 例肿块表现为较均匀的点状低增强为主的造影表现，且没有明显的达峰时间，这主要是因为良性肿瘤的血管解剖学及血流动力学的表现而造成的，良性肿瘤的血管分布较均匀。所以良性肿瘤的造影表现多为造影剂分布均匀或呈散在的点状、条状分布，并表现为均匀性等增强。见图1。

本组病例的32 例恶性肿瘤中，造影表现各有不同，当造影剂进入到肿块的时候，恶性肿瘤主要表现为快进高增强（共29 例），灌注方式多表现为不均匀性的增强（共26 例），消退方式大多表现为慢退（共28 例）。这些造影表现是因为恶性肿瘤的生长方式所决定的。相关资料显示，乳腺癌的肿瘤细胞可以分泌血管内皮生长因子等血管活性物质，并且肿瘤的细胞能够诱导肿瘤新生血管的形成，还可以使肿瘤中的动脉、静脉之间发生异常吻合，使得肿瘤区域形成丰富的血管网，且恶性肿瘤的血管缺乏正常组织血管的树枝分支结构，并且恶性肿瘤多会向周围组织浸润生长，随着恶性肿瘤生长血管床的重大改变则肿瘤血管也就从正常的口径细小、较均一的毛细血管床，变成为扩张的、窦状隙不成熟的血管网，这样的血管不但数目多，管腔扩张，并且具有丰富的吻合，形成血管的动、静脉瘘，血管与血管之间缺乏完整的基底膜，这些肿瘤血管走形迂曲，血管管壁较薄，血管内径粗细不一。造影剂通过时，速度较快，短时间内到达肿瘤内的造影剂量多，所以形成肿瘤的明显的快进高增强，由于肿瘤血管分布不均匀，管腔粗细不等，造成了造影剂分布不均匀，并形成局限的团状增强。这些病理改变均可造成静脉回流障碍，所以肿瘤在灌注的早期会出现造影剂大量快速进入，并且滞留时间长，表现为快进高增强而消退减慢。另外，由于肿瘤的生长时期不同，血供特点也会不同，恶性肿瘤由于生长过快则会因为供血不足而出现坏死，则造影剂进入后可表现为不均匀性增强，造影后坏死部分动脉期及静脉期均表现为无增强区域，见图2。本组80 例病例中3 例囊性病变超声造影表现为无增强，超声造影诊断为囊肿，其余77 例病例均得到了良好的灌注表现，术后病理也证实，为临床提供了较为准确的诊断依据。超声造影在鉴别囊、实性肿块上有着无可替代的优势。

超声造影后恶性肿瘤的最大纵径、横径的测量值可明显大于造影前的常规超声的测量值，乳腺的恶性肿瘤造影后肿块范围要明显大于造影前的常规超声显示的肿块范围。这主要是与恶性肿瘤的浸润性生长方式有关，超声造影能显示肿瘤浸润到周围组织中的微血管（在常规超声中检查中很难显示清晰），与常规二维超声相比，超声造影检查更能准确地提供肿块的大小，边界、滋养血管的情况。乳腺良性肿块超声造影多表现为肿块的边界清楚，呈高增强表现，造影剂分布较均匀，肿块内部一般无充盈缺损，周围没有明显的滋养血管，增强后病灶大小无明显改变。乳腺的恶性肿瘤超声造影多表现为肿块的形态不规则、呈快进高增强、内部可见有充盈缺损，造影剂分布不均匀，增强后病灶扩大（较常规二维超声比较＞3.0mm），可有明显的滋养血管，还可见“太阳征”，见图2。

超声造影（CEUS）检查能够更为准确的判断乳腺肿瘤的良、恶性征象，能为临床提供更有价值的诊断依据，值得临床推广应用。

图1

图2