重型β地中海贫血患儿出生干预概况

王程 陆青梅

【关键词】 地中海贫血;出生原因;预防控制;干预

中图分类号：R725.5   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.016

地中海贫血（简称地贫）是一组隐性遗传性血红蛋白疾病，在全世界范围内均有较高发病率，影响全球5%的人口，已经成为严重的全球公共卫生问题[1]。在中国，地贫在我国长江以南地区，如广东、广西、贵州、云南等地都有很高的流行性和多样性[2～3]。临床常见有α地贫和β地贫两种类型，重型α地贫胎儿因严重水肿导致流产、死胎或在娩出后半小时死亡，所以在临床上只有重型β地贫儿出生。由于本病为慢性进行性溶血性贫血，若不治疗，患儿多于5岁前死亡[4]。目前可通过造血干细胞移植和基因根治本病，但由于受到供体、费用、技术等诸多因素的影响，多数患儿仍以长期输血和除铁治疗为主，给家庭带来沉重的经济和精神负担，也造成国家不必要的医疗资源浪费[5]。为有效阻止重型地贫患儿出生，相关干预的实施效果已有一定报道[6～7]。但仍有部分重型β地贫患儿出生，故需了解患儿出生原因以完善防控，进一步降低重型地贫患儿的出生率[8]。本文主要对重型β地贫患儿出生原因和干预概况作一综述。

1 出生相关原因

1.1 婚前筛查及产前诊断的依从性差

目前国际国内公认、首选的有效地贫防控措施是婚前筛查和产前诊断[9～12]，通过产前诊断阻止重型β地贫患儿出生。在重型地贫高发区，高危儿出生的主要原因是夫妇忽视婚前检查、产前诊断的重要性，不做相关检查。他们对地贫知识的知晓度较低，不能掌握正确的防控知识，影响其接受地贫防控服务的态度和依从性[13]。李璐琳等[14]调查发现，重型地贫患儿父母早婚早孕现象较普遍，部分患儿父母未到法定结婚年龄，因此未接受婚前教育和婚前筛查，对地贫的相关知识缺乏，不了解其遗传性和危害性，导致夫妇不做婚前筛查及产前诊断。自2003年以来，我国取消强制婚前检查，婚检率迅速下降，产前诊断工作推进成效不大，导致适龄夫妇未做婚前筛查比例大幅提升[15]。广西自2010年开展免费婚检以来，新婚夫妇婚检率逐年上升，地贫筛查率也随之上升，而出生缺陷发生率则逐年下降，重型地贫儿出生率下降8.99‰[16]。在伊拉克，基于婚前筛查、咨询和产前诊断概念的地贫预防方案是可行的，是减少受影响婴儿出生的可行途径，通过婚前筛查确诊的高危夫妇大多选择继续他们的婚姻，76%的夫妇寻求产前诊断后选择终止妊娠，在研究的5年内受影响的出生患儿减少了65%[17]。孕前地贫筛查是避免重型地贫患儿出生的主要措施，也是保证新生儿出生健全的有效途径[18]。但婚前筛查及产前诊断仍局限于大中城市，农村偏远地区人群对地贫知晓率低，人群覆盖率整体较低，居住地距上级医院较远，转诊程序复杂也成为制约孕妇进行产前诊断的原因，导致未能有效阻止重型β地贫患儿出生[19]。偏远地区的基层医务人员缺乏经验，孕情追踪及随访工作服务质量不高，不及时随访导致错过产前诊断的时机。马来西亚由于国家和政府没有提供全面系统的地贫遗传咨询服务和支持，当地公民对地贫自愿筛查缺乏了解，咨询和产前诊断服务不足，夫妇对终止妊娠的接受程度不高，导致预防效果不佳，如果能获得全面的基因咨询服务，52.2%夫妇可能会接受终止妊娠[20]。在希腊北部地区，46.0%的重型β地贫患儿，由于其父母没有获得遗传咨询而出生，父母并不了解疾病的危害性，继而对家庭造成经济和精神负担[21]。因此，应加强偏远地区基层医疗机构医务人员地贫知识和干预能力培训，加大地贫知识普及，提高地贫高发地区人群婚前筛查和产前诊断的依从性，建立系统的婚前筛查、产前诊断、遗传咨询一体化模式，及时早期干预高危夫妇，避免错失干预重度地贫患儿出生的最佳时机。

1.2 基因携带者知晓率低

大多数基因携带者无临床症状或症状较轻，而这种隐匿性在实际调查中会影响育龄夫妇的认知判断[22]。未经地贫筛查及基因诊断无法确认，而在常规体检中通常不包括地贫检查项目，导致基因携带者不知情。在NGIM等人[20]研究中70%（21/30）的输血依赖性地贫病例，父母在孩子确诊之前都不知道自己是地贫携带者也从未接受过筛查。另外，当家族中没有出现地贫患者或无地贫家族史时，携带者婚育前不知晓自身情况，婚育时常不考虑生育地贫后代的风险，生育重型β地贫儿后血缘亲属追踪检查时才被发现[23]。在中国南部地区，大多数妇女在妊娠中晚期才进行第一次产前预约，错失在孕早期接受产前地贫筛查及遗传咨询，导致产检时孕周过大而拒绝引产，这归因于中国医院的产前控制计划以强调预防地贫患儿出生为最终目标，而长期忽视早期及时的产前诊断[11]。因此认为，携带者自身的认识、重视是地贫预防控制工作的重要关键环节。提高高危人群地贫的知晓率，做好地贫高发区携带者的筛查和基因确诊及系统管理，是地贫预防控制工作的关键环节，而全员普及地贫知识显得非常重要。

1.3 文化程度低

人群的文化程度以及地贫知识的科学普及，在防控重度地贫患儿的出生中起着重要的作用。文化程度越高，对地贫知识的理解程度越高、越能接受地贫筛查[19]。在中国，导致重型β地贫患儿出生的重要因素之一是父母文化程度低，88.57%～91.43%的患儿父母为初中及以下文化水平[14]。HAGHPANAH等[24]报道，在其研究的五年间，8对夫妇被确认为地贫携带者，他们在基因咨询后拒绝产前诊断或终止妊娠，均为初中及以下文化水平。在泰国，孕妇对该病的认知和态度影响其进行产前筛查的决定，调查结果显示，低学历孕妇对产前地贫筛查的认知明显偏低，倾向于消极态度，医学常识缺乏，不了解本病的严重程度以及对其生活质量的影响，医学遗传学知識接受能力较差，沟通交流困难，无法接受终止妊娠[25]。各地相关部门应加强对地贫知识宣传力度及提高干预效果，充分利用新闻、电台广播和大众媒体等宣传方式，通过民政局、学校、社区、村委会等多种形式或场所进行广泛的地贫防控知识教育，增强群众对地贫干预的理解。提供遗传咨询时语言通俗易懂，对高危夫妇耐心讲解指导，消除负性心理，以达到多级全方位防控重型地贫患儿出生的目标。

1.4 家庭经济条件

对于特困、低收入或经济困难的家庭而言地贫筛查、基因诊断、引产手术等医学帮助是一笔不小的支出，因经济承受能力有限难以得到良好的医疗保健服务[23]。部分偏远农村地区未将地贫筛查项目纳入医保，而多数家庭收入较低，经济负担较重，因经费不足拒绝接受产前检查、产检诊断。优生是社会整体利益之所在，弱势群体应得到人道主义同情和救助[26]。因此，建议启动社会保障救助系统，为解决贫困群体的优生问题制定可行的实施方案。

1.5 民族风俗、宗教

广西众多少数民族聚集，受到当地民族风俗的影响，部分高危夫妇对于产前诊断乃至终止妊娠难以接受，甚至全家都会听从家中年长者的意见，由于不相信医生传授地贫的相关知识或高危胎儿的性别，拒绝终止妊娠，最终导致重度地贫患儿出生[14]。在伊朗[24]，穆斯林不允许堕胎，宗教学者严格管制并颁布法令，除非为挽救母亲的生命，规定孕周4个月后不允许堕胎，高危夫妇拒绝产前诊断或终止妊娠的最常见原因是宗教价值观。同样在泰国曼谷，Mahidol大学的一项1997年至2017年回顾性研究表明[27]，进行产前诊断后继续妊娠的最常见原因是宗教信仰和生育愿望而拒绝流产，而非不了解地贫的危害性。如何改变民族风俗及宗教问题，值得探讨。

2 干预概况

2.1 国外干预概况

对于重型地贫的干预防控，世界上不同国家和地区采取的方法、措施不尽相同。地中海周边国家对地贫实施全国性筛查管理，形成专门针对地贫的系统化管理体系，并自上而下设立了地贫监控小组。目前，只有少部分国家有针对重型地贫的综合性国家预防规划，包括意大利、希腊、塞浦路斯、英国、法国、伊朗、泰国、澳大利亚、新加坡等地，建立了高层次研究中心和基层联系网点，开展地贫的公众意识和健康教育、基因筛查、产前诊断、遗传咨询和治疗性流产等一系列服务[5]。泰国1997年在国家卫生安全办公室（NHSO）的支持下，在全国范围内建立了国家预防和控制计划，提供携带者筛查、遗传咨询和产前诊断等服务，所有孕妇及其丈夫都可以在政府医院免费进行地贫筛查和诊断[27～28]。巴基斯坦是地贫高发国家之一，地贫基因频率为5%～8%。为此巴基斯坦制定了一项法律，规定婚前筛查地贫，2001年开展地贫预防计划，通过大家庭筛查和绒毛取样预防地贫，并对医护人员、实验室技术人员和血库工作人员进行培训，与孕产保健相结合，系统地开展健康教育，重型β地贫发生率大大降低[29]。2009年，巴勒斯坦卫生部开展针对β地贫携带者的婚前筛查计划，旨在已知的地贫携带者之间通过阻止婚姻来降低地贫的发病率，实施期间地贫的发病率显著降低，但仍有新增病例出现。巴勒斯坦人对产前诊断的认识有限，没有法律指导父母就受影响的胎儿作出决定，只是建议胎儿地贫检测呈阳性的家庭终止妊娠，并未出台相关法律剥夺高危儿的出生权力[30]。印度2016年成功实施地贫国家防控方案，包括在每个州建立筛查中心并进行质量监管;产科医生建议孕妇进行地贫筛查并对携带者丈夫进行检测确定高危夫妇，其筛查费用由政府补助;培训专业的遗传咨询顾问;定期为小城镇和农村地区医护人员组织实践培训等[31]。

2.2 国内干预概况

我国地贫的研究起于1970年之后，近年来国家借鉴国外先进技术和管理经验，在地贫高发地区由政府和卫生行政部门主导，区域性制定地贫防控策略和方案[8]。国家先后在广西、广东地区建立全面的地贫筛查体系，对地贫高危夫妇进行干预，控制重型地贫儿的出生率。广西于2000年开始针对新婚夫妇开展地贫预防工作，例如人群健康教育、地贫筛查、基因检测及高危夫妇的重点跟踪、指导等基础性工作，基本建立起省、市、县三级计划生育技术干预网络[32]，2010～2015年广西重型地贫胎儿干预率高达81.99%。韦桂源等[33]针对地贫筛查阳性夫妇加强心理干预，提高人口質量降低重型地贫患儿出生率，减轻家庭经济负担和社会压力，为广西实施地贫防治计划提供依据。广东省于2003年出台地贫产前筛查与诊断规范，2012年起省财政每年投入3500万元用于开展地贫产前防控项目，包括地贫免费筛查、诊断和干预，并逐步为新生儿和育龄夫妇建立电子健康档案、建立多部门协作机制、开展医护人员地贫防控全员培训，建立了覆盖全省的地贫产前诊断转诊网络[13]。从2008年起贵州省相继在8个县74个乡镇建立农村β地贫综合干预模式，开展评估研究，对新婚或已孕夫妇进行血常规和地贫筛查，确定高危对象建立高危档案，孕期引入干预技术，如孕10周B超下抽取绒毛、孕中期抽取羊水、孕晚期抽取脐带血进行产前分子诊断，诊断为重型β地贫的胎儿在家属知情同意后及时引产，实施全程监护[34]。随着地贫防控工作的进展，2012年云南成为国家地贫防控新增试点省，在德宏州、文山州、西双版纳州3个州建立多部门联合实施的五级地贫综合防控干预模式，实施乡镇计划生育服务机构和村卫生室进行健康宣教配合追踪随访、县级血常规初筛、州（市）血红蛋白电泳筛查、省级基因诊断并对高风险家庭进行跟踪随访及督导接受免费产前诊断[35]。香港、台湾等地由政府牵头开展从婚检、怀孕到胎儿出生一体化筛查模式，重型β地贫患儿的出生率几乎为零。我国2017年发布的《重型β地中海贫血的诊断和治疗指南》指出[36]，目前主张婚前行地贫筛查，避免轻型地贫患者联婚，推广产前诊断技术，若父母双方为地贫基因携带者，通过在妊娠的不同时期对高危胎儿进行产前诊断。对于婚前检查初筛结果为阳性的夫妻，应告知双方基因诊断的必要性、地贫的危害、国家惠民政策等等，利于夫妻确认检验结果，并提倡其实施基因诊断。对于基因检测为重型β地贫胎儿的夫妇，医护人员应告知患儿出生的危害性和对家庭造成的精神及经济影响，建议终止妊娠，但是否终止取决于夫妻双方，目前我国尚未有剥夺新生儿出生权力的相关法律[37]。因此，我国与国际上地贫防控较先进的国家相比，仍存在一定问题和差距，欠发达地区由于经费不足、起步较晚，基层及贫困地区的防治筛查力度不够，导致地贫患儿出生率仍较高。

3 小结

综上所述，地贫发病率极高已经成为严重的全球公共卫生问题，该病的重症型为致死性疾病，对人口质量构成严重威胁。基因携带者的自身认知与重视是地贫防控工作的重要组成部分，婚前筛查及产前诊断的依从性差、人口文化程度低、经济和民俗宗教等是造成重型β地贫患儿出生的多方面原因。为进一步降低重型β地贫患儿出生，国家应牵头制定全国范围内的地贫防控计划，加大对地贫高发省份尤其是较落后省份的资金投入;各地相关部门加强对地贫知识宣传力度，提高干预效果，充分利用新闻、电台广播和大众媒体等宣传方式，以互联网平台、电视、报纸、讲座等多种形式覆盖农村、偏远地区，并制定不同人群的宣传方案;加强基层医疗机构医务人员地贫知识和干预能力，建立系统的婚前筛查、产前诊断、遗传咨询一体化模式，做好遗传咨询服务工作，避免错失预防重型β地贫患儿出生的最佳时机。随着国际交流合作的不断加强，我国对地贫防治工作的不断重视，应借鉴国外先进技术和管理经验，降低我国地贫患儿的出生率，早日实现重型β地贫患儿“零出生”。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-02-06 修回日期：2020-02-25）

（编辑：王琳葵 潘明志）

基金项目：广西医药卫生自筹经费计划课题（Z2012714）

作者简介：王程，女，护士，在读硕士研究生，研究方向：地中海贫血患儿护理。E-mail：wangcheng_92@163.com

通信作者：陆青梅。E-mail：lqm65@126.com

[本文引用格式]王程，陆青梅.重型β地中海贫血患儿出生干预概况[J].右江医学，2020，48（4）：310-314.