腹腔镜下硬膜外穿刺针及微型抓钳辅助治疗小儿鞘膜积液和斜疝临床分析

唐海洲 何昌景 杨迪 李玉峰 吕昌恒

【摘要】 目的  探討硬膜外穿刺针及微型抓钳在单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液及腹股沟斜疝中的临床应用价值，通过总结和分析术中及术后遇到的问题，提出预防和处理方法。

方法 回顾分析2016年2月至2019年2月收治的鞘膜积液和腹股沟斜疝患儿，其中腹腔镜手术215例（鞘膜积液114例，腹股沟斜疝101例）为研究组，传统开放手术167例（鞘膜积液89例，腹股沟斜疝78例）为对照组，比较两组患儿的手术时间、术中出血量、住院时间、术后术区血肿发生率、复发率。

结果 两组患儿均成功手术，研究组术中发现对侧隐匿性疝25例，对侧鞘状突未闭28例，均同时一并手术。与对照组比较，研究组患儿手术时间明显缩短[（20.12±4.75）min VS （31.37±4.51）min]，术中出血量明显减少[（1.10±0.53）mL VS （3.97±1.57）mL]，术后术区血肿发生率明显降低（0.47% VS 4.79%）。

结论 腹腔镜下硬膜外穿刺针及微型抓钳辅助治疗小儿鞘膜积液和腹股沟斜疝手术创伤小，术后恢复快，值得临床广泛推广，具有很高的实用性。

【关键词】 腹腔镜;小儿鞘膜积液;腹股沟斜疝;儿童

中图分类号：R697+.23;R656.2+1   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.04.005

Clinical experience of laparoscopic epidural puncture needle and micro clamp in the treatment of hydrocele and indirect hernia in children

TANG Haizhou，HE Changjing，YANG Di，LI Yufeng，LV Changheng

（Department of Pediatric Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To explore the clinical application value of the epidural puncture needle and the micro-grasping forceps in the treatment of the effusion and the inguinal hernia in the children with single-hole laparoscopic operation，the prevention and treatment methods were put forward by the continuous summarization and analysis，and the problems encountered during and after the operation.

Methods From February 2016 to February 2019，382 cases of hydrocele and indirect inguinal hernia were treated in our hospital，including 215 cases of laparoscopic surgery （including 114 cases of hydrocele and 101 cases of indirect inguinal hernia） and 167 cases of traditional open surgery （89 cases of hydrocele and 78 cases of indirect inguinal hernia） as the control group.The incidence and recurrence rate of hematomas in the operation area after operation.

Results Both groups were operated successfully.In the study group，25 cases of occult hernia were found and 28 cases were found in the contralateral sheath process，both of which were operated at the same time.Compared with the control group，the operation time of the children in the study group was significantly shortened[（20.12±4.75）min VS （31.37±4.51）min，the amount of intraoperative bleeding was significantly reduced[（1.10±0.53） mL VS（3.97±1.57） mL]，and the incidence of hematomas in the postoperative area was significantly decreased（0.47%VS 4.79%）.

Conclusion The operation has small trauma and quick recovery，which is worth popularizing widely and has high practicability.

【Key words】 laparoscopy;children's hydrocele;inguinal hernia;children

小儿鞘膜积液及腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，多是由于先天性腹膜鞘状突未闭引起，传统手术是取腹股沟切口行鞘状突或疝囊高位结扎。随着腹腔镜技术不断提高与改进，腹腔镜应用于小儿鞘膜积液及腹股沟斜疝的治疗技术也日趋成熟，对比三孔腹腔镜及二孔腹腔镜，单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液及腹股沟斜疝更有优势[1]。我院使用硬膜外穿刺针及微型抓钳在腹腔镜辅助下结扎内环口，成功治疗小儿鞘膜积液及腹股沟斜疝215例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2016年2月至2019年2月收治的382例单侧鞘膜积液和腹股沟斜疝患儿，病例纳入标准：（1）符合鞘膜积液及腹股沟斜疝诊断，且均为男孩单侧病例;（2）均为首诊患者，既往无手术史;（3）具有手术适应证;（4）患儿监护人同意。排除标准：（1）术前有活动性感染;（2）凝血功能异常;（3）合并心、肺、肝、肾等重要器官疾病;（4）合并睾丸下降不全及隐睾。根据患儿家属意愿选择手术方式，分为研究组215例（鞘膜积液114例，腹股沟斜疝101例），对照组167例（鞘膜积液89例，腹股沟斜疝78例）。研究组年龄10个月至11岁，平均（3.5±0.4）岁，对照组1岁至10.5岁，平均年龄（3.8±0.6）岁，两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

（1）研究组：采用硬膜外穿刺针及微型抓钳辅助单孔腹腔镜下鞘状突或疝囊高位结扎手术。主要器械：5 mm微型腹腔镜，5 mm Trocar，硬膜外穿刺针1根，2 mm微型抓钳一把。患儿均插管全麻，取仰卧位，头低足高10°～15°，在脐部褶皱处取一5 mm横切口，建立气腹，气腹压力为6～8 mmHg（0.80～1.07 kPa），从该切口置入5 mm Trocar和腹腔镜，镜下观察两侧腹股沟管内环口闭合情况，因腹腔镜下直视及放大作用，绝大部分未闭的鞘状突均能观察到，部分患儿鞘状突极为细小，不易辨清，可提拉、挤压患侧腹股沟区及阴囊，可见少量积液或气泡从内环口处冒出。用硬膜外穿刺针由患侧内环口体表投影点内侧腹壁皮肤穿刺，腔镜直视下硬膜外穿刺针紧贴腹膜由腹股沟管内环口向外侧潜行穿刺，依次穿过腹壁下动静脉、输精管、髂外血管、精索血管，穿过输精管及精索血管前方时注意避免损伤输精管及精索血管，穿过精索血管后刺破腹膜经硬膜外穿刺针针孔引导置入4号丝线，置入丝线时可用尿管导丝辅助，一侧线尾留置在腹腔内，另一侧线尾留置在体外，退出腰穿针，微型抓钳经原针孔由患侧内环口体表投影点外侧腹壁穿刺，腔镜直视下紧贴腹膜向内侧穿刺并经由后腹膜腰穿针孔穿出，钳夹留置在腹腔内的线尾后由腹壁针孔牵引出，从体外收紧两端线尾打结，线结埋藏于皮下筋膜层，对于部分术前诊断为睾丸鞘膜积液或精索鞘膜积液等非交通性鞘膜积液患者，可用注射器经阴囊穿刺抽出积液。腔镜下观察腹股沟管内环口已完全封闭，排尽腹腔气体、退出Trocar，缝合脐部术口，腹股沟区穿刺点不必缝合。手术过程及术后腹壁状态见图1和图2。（2）对照组：采取传统腹股沟切口的开放手术治疗。患儿采取静脉全麻，取患侧腹股沟横切口，长约2 cm，打开腹股沟管，分离提睾肌后找到未闭的鞘膜囊或疝囊，打开鞘膜囊或疝囊并横断后向近端游离至内环口处，用1号丝线予以双重结扎，如远端鞘膜囊有积液，将鞘膜囊切开排出积液后彻底止血，4-0可吸收线缝合关闭腹股沟管及切口各层。

1.3 观察指标

比较两组患儿的手术时间、术中出血量、住院时间、术后术区血肿发生率。术后随访1年，记录复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料组间的比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

382例均手术成功，研究组215例无中转开放手术，术中证实114例鞘膜积液患儿患侧鞘状突均未闭，同时术中发现对侧鞘状突未闭28例，均同时一并手术。101例腹股沟斜疝患儿有25例合并对侧隐性斜疝，均同时一并手术，其中1例腹股沟斜疝术后即出现腹股沟区血肿（经局部加压包扎及应用止血药物后血肿消失），1例腹股沟斜疝术后2个月复发，1例鞘膜积液术后20天出现腹股沟线头反应，1个月后拆除腹股沟区皮下结扎线后未见鞘膜积液复发。对照组中的鞘膜积液患儿术中证实患侧鞘状突均未闭，167例患儿术后出现阴囊血肿8例，术后随访1年，78例腹股沟斜疝患儿有4例同侧复发，5例出现对侧腹股沟斜疝，89例鞘膜积液患儿有6例出现对侧鞘膜积液，均再次行手术治疗。研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后术区血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间及复发率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1及表2。

注：A.腹腔镜下内环口状态;B.硬膜外穿刺针由腹股沟管内环口内侧穿刺;C.依次穿过腹壁下血管、输精管、精索血管后置入4号丝线;  D.微型抓钳穿刺后抓住丝线尾端并拉出腹股沟穿刺点;E.腔镜下内环口丝线绕成一完整的荷包;F.收紧荷包打结后内环口状态

3 讨  论

鞘膜积液及腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，均为胚胎时期腹膜鞘状突闭锁不全所致，鞘状突不同部位闭合不全，是不同类型鞘膜积液分型的理论基础。根据上述理论，我们过去采用鞘膜翻转术、鞘膜囊切除术以及交通性鞘积液鞘状突高位结扎术，术后常出现阴囊血肿、水肿等并发症。1981年黄澄如等[2]对鞘膜积液的病理进行仔细解剖研究，对100侧鞘膜积液采取逆行性染色对比法，即在手术时仔细解剖腹股沟管内容物。每侧于术前或术中向鞘膜腔注入美兰0.5～1 mL，然后轻柔挤压鞘膜囊，观察美兰是否通过鞘狀突进入腹腔，并注意鞘状突管与鞘膜囊的关系，发现100侧鞘膜积液手术时，97侧在腹股沟管内能找到未闭鞘状突管。1983年其再次采用顺行性蓝染法对鞘膜积液的病理解剖作进一步观察，即在腹股沟管内解剖出未闭的鞘状突，经未闭的鞘状突管注入0.5～1 mL美兰，然后穿刺鞘膜囊，几乎都得到蓝色的鞘膜积液，最终得到无论是精索部位或睾丸部位的鞘膜积液囊，几乎都与腹腔相通的证据。一般鞘状突管长约2 mm，位于精索内侧，菲薄，半透明，有时可见到鞘状突管内有积液，部分鞘状突管很细，最细如丝线大小，如不仔细解剖辨认容易忽略。有些鞘状突管径可达6 mm或者更粗，可容纳肠管或者大网膜进入，就形成了腹股沟斜疝。因此，小儿腹股沟斜疝及各型鞘膜积液均与鞘状突未闭有关，采取疝囊及鞘状突高位结扎术均能达到治疗目的。

传统手术需解剖腹股沟管，由于在腹外斜肌腱深面腹内斜肌上有2条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经，二者纤维可互相交叉相连，有时成为l条神经，小儿由于发育不完全，此2条神经较细小，解剖层次不很清楚，术中容易被误伤。另外，年龄较小患儿鞘膜极其薄弱、细小，分离过程易破损，容易导致术后复发，且术中易损伤精索血管及输精管，导致相应并发症。腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液也经历了一个发展的过程，由开始的经腹部三通道、双通道手术到经脐单孔双通道或者三通道手术，再到现在的经脐单切口、单通道手术[3～5]。

随着腹腔镜技术不断提高与改进，在总结前人手术特点及我科前期腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液手术经验的基础上，我科开创了应用硬膜外穿刺针带丝线及微型抓钳，在微型腹腔镜监视下作腹股沟管内环口结扎的手术方式。该手术在腹腔镜下可清晰观察到腹壁下血管、输精管、髂外血管、精索血管，术中应注意避免误伤上述重要组织。操作过程中注意以下细节可减少术中、术后并发症及复发率：（1）腹腔镜虽有放大作用，但如鞘状突管细小不易辨清时，可牵拉同侧阴囊内精索，此时可看到小椭圆形或者裂隙状未闭的鞘状突口，挤压同侧阴囊或腹股沟时可见内环口鞘突管内有少量液体或气泡冒出，即可确定[6]。（2）在穿过输精管时如遇到内环口松弛、宽大的病例，可以用注射器向后腹膜注入少量生理盐水使后腹膜向前浮起，以增加输精管与后腹膜间隙，利于穿刺[7]，或者利用2 mm微型抓钳在侧腹壁穿刺进入腹腔后提拉内环口局部腹膜使之形成一定张力，以利于硬膜外穿刺针顺利穿过输精管，如仅凭穿刺针穿刺会造成跳跃、遗漏部分腹膜，导致术后复发。本组1例腹股沟斜疝复发，考虑与患儿内环口松弛、宽大，加上早期我们经验不足穿刺时造成跳跃、遗漏部分腹膜有关，患儿复发6个月后再次用该方法治愈，无再次复发。（3）操作过程需仔细、轻柔，避免反复穿刺，尽可能一次成功，多次穿刺后内环口附近腹膜容易渗血会影响视野，不利于辨清输精管及精索血管的走向，容易误伤，且多次穿刺易造成局部腹膜撕裂，可能导致术后鞘膜积液或者疝复发[8]，同时易造成腹股沟区或者阴囊血肿。本组1例腹股沟斜疝术后并发腹股沟区血肿，考虑与早期我们经验不足反复穿刺造成局部精索血管损伤有关，经加压包扎及应用止血药物后治愈。（4）部分反复突出嵌顿的腹股沟斜疝患儿，腹股沟管内环口局部疤痕增生，质地较脆，穿刺时容易撕裂，此时可以绕过增生的疤痕，在更高的位置穿刺结扎内环口腹膜。（5）穿刺时尽可能选择薄弱、仅一层的腹膜，输精管位于内环口内侧并走向盆底膀胱后方，腔镜下均可明确观察到，避免由其后方穿过，造成误扎。（6）在遇到巨大腹股沟斜疝的患儿时，内环口及腹股沟管松弛、宽大，此类患儿相对容易复发，为避免术后复发，可行双重穿刺结扎，第一次穿刺后暂时不打结，待完成第二次穿刺成功后再打结。（7）对于鞘膜囊内积液较多，阴囊张力大的患儿可以用注射器穿刺抽出积液，以减轻阴囊内压力，去除危害睾丸生长发育的因素。（8）通过硬膜外穿刺针孔放置丝线时尽可能放置4号丝线，放置困难时可利用导尿管导丝辅助放置，该型号丝线粗细合适，打结时不易断裂，亦不至于过粗、线结过大而导致线头反应。我科开展该项手术之初应用7号丝线结扎，1例鞘膜积液患儿术后20天出现腹股沟区线头反应，1个月后拆除腹股沟区皮下结扎线后未见鞘膜积液复发，此后所有病例均更换为4号丝线，观察随访均未再发生线头反应。

单孔腹腔镜下治疗小儿鞘膜积液及腹股沟斜疝有多个优点：（1）手术效果确切、手术时间短、创伤小、恢复快、无需拆线、手术美观、不留瘢痕。（2）利用腹腔镜的放大作用，术中较传统开放手术更易辨清细小的鞘状突，且无需分离菲薄、细小的鞘状突，同时腹腔镜下能清楚辨别腹壁下血管、输精管、髂外血管、精索血管等重要组织管道，避免误伤。（3）可同时发现对侧隐性疝或鞘膜积液，术中同时治疗，避免二次手术，手术并发症少，复发率低[9～11]。（4）手术无需过多耗材，对设备要求简单，有腹腔镜条件均可开展，手术操作简单、易学，腔镜基础稍差的基层医院医师通过学习亦容易掌握，可大规模普及开展。

参 考 文 献

[1]  李锴，未德成.腹腔镜与传统手术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝疗效对比分析[J].安徽医学，2016，37（2）：181-183.

[2]  黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006： 394-397.

[3]  谷奇，李龙，叶辉，等.经脐单孔腹腔镜内环口结扎术治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的探讨[J].临床小儿外科杂志，2013，12（3）：194-195.

[4]  朱林超.腹腔镜单孔和双孔治疗小儿腹股沟斜疝的疗效[J].实用临床医学，2018，19（6）： 66-67.

[5]  李玉峰，吕昌恒.单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝136例[J].右江医学，2016， 44（3）：357-358.

[6]  王海水，魏铭，张林，等.腹腔镜手术与开放手术治疗小儿鞘膜积液的临床效果比较[J].广西医科大学学报，2018，35（10）：1443-1445.

[7]  李索林，费川，张永婷，等.水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术[J].中国微创外科杂志，2017，17（1）：42-45.

[8]  WANG Z，XU L，CHEN Z，et al.Modified single-port minilaparoscopic extraperitoneal repair for pediatric hydrocele： a single-center experience with 279 surgeries[J].World Journal of Urology，2014，32（6）：1613-1618.

[9]  姚红亮，安书强，孙伟，等.单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果观察[J].临床误诊误治，2019，32（2）：69-73.

[10]  WENK K，SICK B，SASSE T，et al.Incidence of metachronous contralateral inguinal hernias in children following unilateral repair - A meta-analysis of prospective studies[J].Journal of Pediatric Surgery，2015，50（12）： 2147-2154.

[11]  宋國鑫，李洁，张青松，等.腹腔镜下小儿腹股沟隐匿性疝的临床特点分析[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（10）：785-788.

（收稿日期：2019-12-02 修回日期：2020-02-14）

（编辑：潘明志）

基金项目：百色市科学研究与技术开发计划项目（百科计20170511）

作者简介：唐海洲，男，主治医师，医学学士，研究方向：小儿外科常见疾病临床基础与研究。E-mail：tanghaizhou55@163.com

通信作者：吕昌恒。E-mail：2548555497@qq.com

[本文引用格式]唐海洲，何昌景，杨迪，等.腹腔镜下硬膜外穿刺针及微型抓钳辅助治疗小儿鞘膜积液和斜疝临床分析[J].右江医学，2020，48（4）：261-265.