多元化医保支付方式对医院管理能力的影响

温晓刚

近年，随着新医改政策的不断深入与推动，我国现行的社保覆盖率已基本达到95%，相关医保制度建设也日益完善[1]。在这其中，医疗保险费用支付是最终实现医保保障功能的最佳方式，同时也是促进医疗保障体系健康发展的关键环节。然而，当前医疗改革进入到“深水区”，群众反映的“看病贵”“过度医疗﹑反复检查﹑大处方”等问题仍存在，而基层医疗卫生服务对疾病的防控体系也亟待发展，且医药﹑医疗﹑医保三医联动共同推进的新一轮医疗改革也在进行中，亟待解决[2]。鉴于此，医院应重视对医疗保险支付方式的改革，在新的医改指导下对医保制度进行改革，有效落实医保政策，严格界定医保医疗支付的范围及其标准，并制定更为精细的费用结算方法，进而提高医院的医保管理能力，为医院的快速﹑稳定发展贡献力量。

1 医疗保险费用支付方式类型

依据当前的医保政策医疗保险费用的支付方式有按服务项目收费﹑按服务单元收费﹑按病种付费﹑按人头付费﹑按预算总额付费以及DRGs付费等，其中不同的支付方式，其管理侧重点也不尽相同，具体分类见表1。

然而，近年随着社会经济的快速发展，人们对健康服务要求也在不断的提高，以往单一的医保支付方式以不能满足当前医疗费用支付的发展需求，这就会增加医院管理的工作难度。与此同时，信息技术以及人工智能的发展也对医疗费用支付方式的快速性﹑灵活性提出更高的要求。实际上，当前的医保支付方式各有利弊，已由单一化逐渐向多元化发展，将多种医保支付方式的优点融合，弥补单一支付的缺点，以提高医疗服务的效率和质量，控制医疗费用的不合理增长[3]。例如：体检时应以按项目收费方式；在社区医院进行预防保健时，应用预算总额付费；到专科医院诊疗时，应用DRGs付费，能够有效避免医保支付方式不适用而带来的不良影响。

2 医保多元化支付对医院管理的影响

2.1 影响医疗管理

（1）医疗质量：医保费用多元化支付改革有助于减少患者不必要的经济支出，提高患者对医院的满意度，这可在一定程度上调动医务人员的工作积极性，利于加强其疾病诊疗技术，同时有利于就医环境﹑医疗费用﹑医院信息等多方面的管理，促进医院稳定健康发展[4]。

（2）医疗成本：医保多元化支付方式改革能够控制医疗成本[5]。开展多元化的支付方式，患者需要支付的医疗费用与医院内的医疗消耗无直接的相关性，而且有大量临床实践报道，医院医疗费用的增长率出现不断降低的趋势，这就对今后医院的发展和财务管理提出更高的要求。医院只有进一步控制医疗成本，降低运营成本，使医院经济实现最大化，才能为患者的用药治疗合理性﹑安全性提供一定保障。

（3）医疗效率：随着医院管理力度的加强，医保多元化支付方式改革与医院医疗工作效率存有高度的相关性[6]。只有提升医院的医疗工作效率，才可以在一定程度上改善医院财务管理水平。这就要求医院需采取措施提高自身的财务管理能力，进而从根本上提高医疗服务质量。

2.2 影响医院组织管理

（1）影响信息中心管理：医保支付方式向多元化改革必然会使医保部门﹑医院之间的沟通进一步加强，而其沟通桥梁就是信息系统。因此，信息中心只有及时完成相关信息系统交接工作，才可以满足医保支付改革的基本要求，这就需要全面加强医院信息系统的管理[7]。

（2）影响医保科工作的管理：医保支付方式多元化改革可让患者在医保中心完成医疗费用支付，故医院需进一步加强医保科的管理，根据医保改革内容积极改变医保科的工作重点与工作内容，实现医院的可持续发展。

（3）影响病案室管理：医保多元化支付方式改革后，患者在结算医疗费用时需根据其个人的治疗方案进行支付，故医院需加强患者病案的综合管理水平，以为合理计算医疗费用产生积极的作用[8]。

3 医保多元化支付方式背景下提升医院管理能力的对策

3.1 加强医保资金管理

医保基金为公立医院发展的主要经济来源，故公立医院需加强医保资金的有效管理，建立并完善医保基金管理体系，才可以为医院持续健康发展提供资金支持与物质保障。因此，医院需加强患者以及医保欠费的管理，避免因欠费而对医院当期收支结余产生不良影响，出现坏账现象。此外，还需加强医保业务的预算管理工作，精准预算医院未来发展所需资金的主要项目及其主要经济来源，严格审核﹑规范预算外的资金需求[9]。

3.2 加强医保费用管理

随着医保多元化支付方式改革，为更好地保障患者的合法权益，应重视相关医保政策的宣传与引导，并从医疗行为规范﹑医疗治疗保障等多个方面对医保费用进行有效的控制管理。例如：相关政府部门应推出医疗保险分级诊疗制度，构建“大病到医院﹑小病到社区”的基本诊疗模式，并积极向医保中心上报整合医疗数据，以进一步加强医保基金应用的合理性和规范性[10]。此外，医院管理人员也需调动医院内医护人员的工作积极性，除了提升其专业技能外，还需通过绩效考核方式严格控制医院内药物﹑医疗耗材的合理应用情况，避免出现过度检查﹑过度治疗等不良现象，同时倡导临床科室开展临床路径管理模式，以全面规范按病种付费﹑按服务项目收费等多元化支付，合理控制医疗费用。

表1 不同医保支付方式优缺点比较

3.3 加强医保风险管理

一方面，需建立健全的医保风险管理制度。遵循风险分担的原则，医保中心需在医保超支风险管理政策的基础上，分析医院医保费用支付过程中的潜在风险，结合具体的风险予以针对性的应对措施，进一步完善医保额度超支风险预警机制，实现对医保风险的合理分担[11]。另一方面，需加强医保预算风险管理。根据医保基金“总量控制，定额结算”管理原则，并按照医保中心制定的医保支付政策，改革和完善医院医保预算管理方法。对于医保沉淀资金或者长时间未能回款的医保项目，应加强资金的回笼力度，严重控制院内违规治疗和违规收费现象，以进一步提高医院对医保费用的超支风险管理能力[12-13]。

4 小结

医保多元化支付方式改革不仅能够进一步完善﹑优化我国医保体系，还可有效减轻患者的经济负担。与此同时，本研究还发现医保方式改革能够对医院的医疗管理﹑组织管理产生一定的影响。但医保多元化支付方式的改革并不是一蹴而就，需遵照国内实际情况和国家医保政策，建立以DRGs支付为主，其他支付方式为辅的多元化支付组合形式，而且在此背景下，相关政府部门及医院也需加强医保资金管理﹑医保费用管理﹑医保风险管理等措施，才可以为进一步提升医院管理能力奠定基础，促进医疗卫生事业持续健康稳定发展。