原发性闭角型青光眼白内障术后发生屈光漂移的分析

赖钟祺 李惠娜 李维娜 郑彦

研究发现原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)在我国40岁以上自然人群的总致盲率达38.7%[1]。对于合并有白内障视觉障碍的PACG患者，超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术已成为其优选的治疗方式。白内障摘除可以加深前房、使狭窄或关闭的房角重新开放，从而降低眼压[2]。除了控制眼压外，PACG合并白内障患者行白内障手术还可以获取不同程度的视觉质量提升。但是相对于术前预估的术后屈光状态，PACG行白内障术后往往发生较为明显的屈光漂移。我们通过比较PACG合并白内障患者与正常眼轴白内障患者术后屈光误差(refractive error,RE)的差异，以及测量PACG患者术前相关眼球生物学参数，分析可能影响PACG患者白内障术后发生屈光漂移的因素，以期为减少术后RE提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年4月至2018年11月在我院行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术的PACG患者31例(40只眼)，正常眼轴白内障患者37例(48只眼)。其中PACG组男性13例(16只眼)，女性18例(24只眼)，平均年龄(67.16±8.21)岁；正常眼轴白内障组男性17例(21只眼)，女性20例(27只眼)，平均年龄(69.00±9.76)岁。两组之间性别、年龄差异无统计学意义(R2=0.11,t=-0.83,均P>0.05)。PACG患者纳入标准：(1)原发性急性或慢性闭角型青光眼；(2)前房角镜检查显示前房角关闭、粘连范围<180°，有明显晶状体混浊，裸眼视力<0.5；(3)无合并有青光眼、白内障以外的其他眼部病变；(4)无既往眼部手术史；(5)无影响眼部病变的全身疾病。正常眼轴白内障患者纳入标准：(1)晶状体混浊，裸眼视力<0.5，眼轴长度22.5～25.0 mm；(2)无合并白内障以外的其他眼部病变；(3)无既往眼部手术史；(4)无影响眼部病变的全身疾病。

二、测量方法

术前1 d使用Goldmann眼压计重复测量获得术前平均眼压，IOL Master测量计算人工晶状体度数、前房深度及眼轴长度，并预估术后屈光度，测量公式均采用SRK/T，晶状体厚度运用AS-OCT进行测量，由同一技师进行操作。术后1 d、1周、2个月分别进行电脑验光及主觉验光，获得等效球镜度(spherical equivalent,SE)作为实际术后屈光度，SE=球镜度+1/2柱镜度。术后SE与预估屈光度的差值为RE，负值为近视漂移，正值为远视漂移，绝对值为绝对屈光误差(absolute refractive error,ARE)。

三、手术方式

PACG患者术前局部使用多种降眼压眼液或联合全身用药，控制眼压至正常。两组术前均局部点用抗生素眼液维持结膜囊清洁。手术由同一医师施行，10点位做2.8 mm透明角膜隧道切口，2点位做侧切口，而后进行撕囊，水分离囊膜与皮质，超声乳化吸除混浊晶状体(INFINITI超声乳化仪)，人工晶状体(均为AcrySof IQ非球面人工晶状体)置入囊袋内居中，水密并形成前房后结束。术中均未发生后囊膜破裂等并发症，术后角膜透明、眼压正常。

四、统计学分析

结 果

一、术后屈光误差及屈光漂移

采用重复测量数据的方差分析对两组之间以及各组术后不同时间点间的ARE进行比较，发现不同测量时间点间的效应差异无统计学意义(F时间=2.647，P时间=0.107)，组别及时间之间不存在交互作用(F组间×时间=2.742，P组间×时间=0.092)，而PACG组与正常眼轴组术后各时间段ARE的差异均有统计学意义(F组间=95.010,P组间<0.05)，PACG组白内障术后的ARE明显高于正常眼轴白内障组(表1)。其中，术后2个月PACG组8只眼发生近视漂移(20%)，32只眼发生远视漂移(80%)，正常眼轴白内障组23只眼发生近视漂移(48%)，25只眼发生远视漂移(52%)，两组之间屈光漂移构成的差异具有统计学意义(χ2=7.45，P<0.05)。PACG组术后远视漂移发生率明显高于正常眼轴白内障组。

表1 两组术后不同时间点绝对屈光误差的比较

二、PACG术前生物学参数与术后2个月ARE的关联性分析

将术前PACG患者的眼压(14.67±4.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、前房深度(1.85±0.25)mm、晶状体厚度(3.65±0.33)mm及眼轴长度(21.84±0.95)mm与术后2个月ARE行相关分析，发现ARE与眼压、晶状体厚度呈正相关(r=0.758、0.615，均P<0.01)，与前房深度、眼轴长度呈负相关(r=-0.832、-0.831，均P<0.01)，差异具有统计学意义。

三、多元线性回归分析

以ARE为应变量(Y)，眼压(X1)、晶状体厚度(X2)、前房深度(X3)、眼轴长度(X4)为自变量，建立多元线性回归方程(逐步法)Y=3.650+0.013X1-0.609X3-0.098X4(R2=0.847，F=66.562，P<0.05)。由以上结果可以看出，眼压、前房深度和眼轴长度为影响ARE大小的相关因素，其中前房深度对ARE影响较大(比较标准化回归系数的绝对值)。见图1～4。

讨 论

PACG患者合并有年龄相关性白内障，晶状体混浊膨胀是PACG发生发展过程中的重要因素之一。白内障手术降低眼压的机理与加深前房、开放房角有关。其手术切口小，并发症少，且可以不同程度地提高PACG患者的视觉质量。故精准的人工晶状体度数测量及术后屈光度预估是PACG合并白内障患者获得良好的视觉质量的关键。

对于正常眼轴白内障患者而言，术后大部分可取得精准的屈光度，93.8%～96.3%的RE可控制在±0.5D内[3]。本研究结果显示PACG白内障术后的RE较正常眼轴眼明显增加，且多呈远视漂移。目前国内外对PACG白内障术后屈光漂移的研究较少，PACG患者与正常人群比较，眼前段结构拥挤，眼轴较短[4]，多呈远视状态。而高度近视眼白内障术后RE的产生已有研究表明与测量方法、公式选择、固视、有效人工晶状体位置的变化等有关[5，6]。PACG白内障术后眼前段结构发生明显变化，如前房深度、晶状体位置等，均可能与远视漂移的产生有关。已有研究证实术前眼压的高低对青白联合手术的人工晶状体公式选择及术后RE均会产生影响[7]。因此，本研究选择测量PACG患者的术前眼压、前房深度、晶状体厚度及眼轴长度，并分析以上因素与PACG白内障术后发生屈光漂移的关联性。

图1～4 PACG患者术前眼压、晶状体厚度、前房深度、眼轴长度与术后2个月ARE相关分析

国外研究指出，术前眼压越高引起的RE改变越大，RE与眼压波动有关[8]。本研究结果显示，PACG眼白内障术前眼压越高，术后RE越大，两者之间呈正相关。考虑与白内障术后眼轴缩短相关，施炜[9]等认为，白内障超声乳化摘除及人工晶状体植入术后眼轴较术前缩短。术前眼压高，术后眼压降低后眼轴缩短可能越明显，因而远视漂移加重。PACG行白内障术前有效的控制眼压，将有利于减少术后RE的程度。另一方面，晶状体越厚，则前房越浅，瞳孔阻滞也越重，以上改变都可能进一步加重PACG的眼前段拥挤状态，导致眼压更高、更难以控制，从而对术后的屈光状态产生影响。目前认为前节相干光层析成像术(anterior segment ocular coherence tomography,AS-OCT)在晶状体参数测量上较A超等传统测量方式重复性和一致性好，结果更为精准[10，11]，因此本研究采用AS-OCT对晶状体厚度进行测量。近年来[12]国外学者发现，晶状体拱高是影响青光眼白内障术后RE大小的重要因素。晶状体越厚，晶状体拱高越高，可能导致RE增大。本研究表明晶状体厚度与ARE呈正相关，但作为自变量进入多元线性回归分析后被剔除。根据以上结果，我们认为晶状体厚度可能对PACG白内障术后RE的影响较小，非主要影响因素之一。

PACG行白内障术后前房明显加深，有效人工晶状体位置后移，从而出现远视漂移。一般白内障患者术后有效人工晶状体位置的变化对术后RE的影响较小[13]。而也有研究认为，年龄相关性白内障术前前房越浅，术后远视漂移程度越大[14]。本研究发现，PACG术前前房深度与白内障术后ARE呈负相关，前房越浅，RE越大，发生远视漂移越明显，与上述结果一致。眼轴长度也是影响白内障术后RE的主要因素之一，国内学者认为白内障手术前后眼轴长度的变化与屈光状态的改变有关，高度近视眼眼轴的改变更为明显[15]。本研究通过分析PACG术前眼轴长度与白内障术后ARE的关联性，发现两者呈负相关。除了术后眼轴长度缩短的影响外，术前眼轴越短，术后前房深度、有效人工晶状体位置的变化越明显，以上均可能影响术后RE的大小。

根据以上相关性检验及多元线性回归分析，我们认为PACG合并白内障患者行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入手术后RE的大小与术前眼压、前房深度及眼轴长度有关，多为远视漂移。高眼压、浅前房和短眼轴导致屈光漂移更为明显。由此可见，对于行白内障超声乳化手术的PACG患者而言，术前良好的眼压控制，以及适当增加术后预留屈光度可减少RE及远视漂移的发生。