高度近视人群不同前房深度下水平睫状沟直径与角膜直径及前房角直径的相关性研究

徐婷 王静 陶黎明

中国是近视大国，高度近视更是占有较大比例。据统计，中国位于15～24岁阶段的年轻人约1.76亿，流行病学调查示，15～25岁的年轻人约75%患有近视，亚洲高度近视人数约为6.8%～38%[1]，也就是说至少有1.32亿的年轻人为屈光不正状态，其中高度近视人数至少为0.16亿。对于高度近视[2]、薄角膜[3]、或角膜形态异常[4]等各种不适合角膜激光手术的屈光不正患者，有晶状体眼人工晶状体植入术的安全性、有效性、可逆性为其带来了福音。其中人工晶状体分为前房型人工晶状体及后房型人工晶状体[5]，目前后房型人工晶状体应用较广泛。

后房型人工晶状体的型号选择在术后屈光效果与并发症长期随访中起着重要作用，由瑞士STAAR公司生产的可植入式接触镜(implantable collamer lens，ICL)具有较好的安全性、有效性、可逆性及可预测性等特点[6]，目前在后房型人工晶状体中的运用占据主要角色。ICL是一款需要严格计算晶状体型号的人工晶状体。STAAR公司官方给出的晶状体型号计算方式是依据角膜水平直径(white-to-white,WTW)与前房深度(anterior chamber depth,ACD)：ACD≤3.5 mm者，ICL(V4)直径=WTW+0.5 mm；ACD>3.5 mm者，ICL(V4)直径=WTW+1.0 mm。但是众所周知，ICL是固定在后房睫状沟内的，目前并没有足够的证据能证明WTW与睫状沟水平直径(sulcus-to-sulcus,STS)之间有绝对的线性关系。

本文主要是利用Pentacam、前节相干光层析成像术(anterior segment ocular coherence tomography,AS-OCT)和超声生物显微镜(ultraosound biomicroscopy,UBM)对眼前段参数的测量，分析不同前房深度下角膜水平直径、前房角水平直径和睫状沟水平直径三者之间的关系，来验证通过外部测量预测内部参数从而选择ICL晶状体型号的准确性。

资料与方法

一、一般资料

本研究收集2017年7～12月在安徽医科大学第二附属医院行人工晶状体植入术前检查的高度近视患者。纳入标准：近视度数≥6.0 D，前房深度(anterior chamber depth,ACD)≥2.8 mm，检查配合，并具有较好的重复性。排除标准：屈光介质混浊、青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、视网膜病变等其他眼部疾病，先天或后天造成的眼部结构畸形。共纳入患者39例(73只眼)，16例男性，23例女性。所有患者将经过全面的视光学术前检查。参与者均填写知情同意书，本研究获得安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准。

二、检测仪器

通过Pentacam眼前节全景仪(Oculus Optikgerte GmbH,Wetzlar,Germany)测量WTW与ACD。Pentacam基于Scheimpflug摄像原理，波长为475 nm的二极管激光进行眼前段360°旋转扫射，可获得138000个高度点，从而计算并模拟出眼前节图像，对角膜水平直径、前房深度能够提供精确有效数据。

使用AS-OCT(CASIA SS-1000;Tomey Corporation,Nagoya,Japan)测量前房角水平直(angle-to-angle,ATA)径。AS-OCT 能较清晰地捕获宽度为16 mm和深度为11 mm的前段断层图像的眼前段图像，具有较好的重复性和准确性，可以实现眼前段结构的最佳可视化和定量评价。

使用Compact Touch STS UBM(Quantel Medical，France)测量STS。Compact Touch STS UBM是一款全景超声生物显微镜，具有50 MHz的超声频率，穿透性强，扫描深度与宽度为9 mm与16 mm,纵向与横向分辨率分别为35 μm和60 μm。能够较清晰地显示出后房睫状沟的部位，并测出睫状沟直径。而由于虹膜色素的遮挡，一般眼前节光学仪器在使用过程中，光线无法透过虹膜显示后面的结构。

三、测量方法

使用Pentacam进行检查时，在暗室环境内，患者下巴放在下颌托上，额头紧贴额托，盯紧前方的光标，扫描仪进行360°旋转眼前段自动扫描后，可获得WTW值与ACD值。同一位操作者重复三次，取平均值。

使用AS-OCT测量前房角水平直径时，患者下巴放在下颌托上，额头紧贴额托，盯紧前方的光标。选择前房角模式，仪器捕获图像后，手动从角膜与虹膜相交的位置0°至180°拉一条水平径线，即为前ATA值。由同一位操作者进行检查，并检查3次，取平均值。

进行UBM检查时，患者平躺于检查床上，滴表面麻醉滴眼液，取合适大小的眼杯放置于结膜囊内，注入无菌注射用水，嘱患者注视正上方某一固定点，使探头与眼球呈垂直状态，选择STS模式。当晶状体后表面位于红色框内、晶状体前表面位于图像中线且虹膜水平、角膜内皮可见、前三项同时满足、左右睫状沟均符合相应位置要求时，仪器自动测出STS径线，重复测量10次，除去差异较大值之后取平均值,得出STS值。由于UBM结果受操作者影响较大，故每次均由同一位有经验的操作者进行操作。

四、统计学方法

表1 纳入研究患眼基本信息

结 果

一、浅前房组

该组的平均ACD为3.01±0.13(2.81～3.19)mm。WTW与ATA之间存在显著性线性相关(P<0.01，r=0.759)，ATA与STS之间存在显著性线性

三、深前房组

该组的平均ACD为3.54±0.09(3.41～3.75)mm。WTW与ATA之间相关性存在显著性统计学意义(P<0.01，r=0.839)，ATA与STS之间相关性存在显著性统计学意义(P<0.01，r=0.638)。WTW与STS之间具有有统计学意义的较弱相关性(P<0.05，r=0.488)。线性回归分析中，ATA=0.570×WTW+5.100(R2=0.704)(图5)， STS=0.996×ATA-0.069(R2=0.407) (图6)，STS=0.517×WTW+5.606(R2=0.238)(图7)。

四、组间分析

3组间WTW为方差齐性(P=0.177,单因素方差分析3组WTW差异无明显统计学意义(F=1.911,P=0.156)，可认为不同前房深度的WTW无统计学意义的区别。SNK法进行两两均数比较示3组之间差异无明显统计学意义。

3组间ATA为方差齐性(P=0.059),单因素方差分析3组ATA差异具有统计学意义(F=4.910,P=0.010)，可认为不同前房深度的ATA有统计学意义的区别。SNK法进行两两均数比较示浅前房与中前房及深前房均有统计学差异，而中前房与深前房无明显统计学差异。

3组间STS为方差齐性(P=0.563),单因素方差分析3组STS差异具有统计学意义(F=7.157,P=0.001)，可认为不同前房深度的STS有统计学意义的区别。SNK法进行两两均数比较示浅前房与中前房及深前房均有统计学差异，而中前房与深前房无明显统计学差异。

讨 论

ICL为很多屈光不正的尤其是高度近视的患者带来了福音，但一个精确的型号选择方法也是当前急需解决的问题。它的型号选择决定着术后拱高的高低(人工晶状体后表面与自身晶状体前表面之间的距离)，Choi KH等[8]使用UBM测量认为ICL晶状体理想的拱高为250～750 μm。若ICL型号过小，拱高较低，由于人工晶状体与自身晶状体之间的摩擦，则会增加发生早期白内障的几率；若型号过大，拱高过高，则有较高的房角阻塞导致眼压升高、虹膜色素播散、角膜内皮丢失的可能性[9，10]。现临床上决定ICL型号的方法，绝大部分是根据外部测量结果以及推断公式来选择型号。

本研究发现在任意前房深度下，WTW与STS均无明显统计学意义的相关性，虽然在浅前房与深前房组中，P值分别为0.041和0.018，但r值分别为0.375和0.488，相关性并不强。由于ICL型号以0.5 mm或0.6 mm递增，利用软件所作出的模拟回归方程进行预测，浅前房组中，将有20%的预测误差大于或等于0.5 mm；深前房组中，会发现有30.4%的预测误差大于或等于0.5 mm。所以，传统的用WTW来选择ICL型号，将会造成较大的误差，也会由此导致的一系列并发症发生。一些前期的研究[11-14]也提示WTW与STS二者无明显的相关性，或者说WTW无法准确预测STS的大小，会在选择ICL型号上造成较大的误差，与本文结论相一致。Julia Biermann等[14]通过正视与近视患者两组STS与WTW相关性分析研究中发现，相对于正视者，近视患者两者参数相关性较弱，所以不能依WTW来为近视患者选择ICL型号。Khalifa YM[15]报道了1例高度近视患者，植入了2枚完全根据WTW来决定型号的ICL晶状体，术后导致双眼急性房角关闭。后通过UBM证明该患者WTW与STS之间相关性非常差。这也能部分解释了一些单纯通过WTW来决定ICL型号的高度近视患者术后并发症发生的原因。Pop M等[11]在预测睫状沟直径的研究中发现STS与其他参数有着较弱的相关性，传统的WTW预测STS从而选择晶状体是不合适的，并发现球镜与平均曲率可能更有助于晶状体的选择，并计算出了回归方程，这为ICL的型号选择提供了新的思路。在STS与角膜曲率相关性方面，Kim KH等[16]有着与Pop M等[11]相似的分析结果。

Jaeryung等[12]在利用35MHz UBM进行STS测量并分析与WTW之间相关性的研究中发现用WTW来预测STS是不准确的，而同时45°、90°、135°、180°4条经线上的ATA都与相应的STS呈强的相关性，并且均有统计学意义。这与本研究中浅前房及深前房下的ATA与STS均有较强的相关性(P<0.05)相一致。中前房中ATA与STS微弱的相关性可能与中前房深度样本量较少有关(P=0.256)。通过回归分析所得方程，用ATA来预测的STS，在浅前房下，有20.0%的预测误差大于或等于0.5 mm，深前房下，21.7%的预测误差大于或等于0.5 mm，由此可见，ATA可能比WTW预测STS相对更准确。然而，如果作为决定ICL型号的标准，这样的误差仍会导致一系列较严重的由型号不合适引起的并发症。

本研究发现不同前房深度下，WTW与ATA均具有相关性，并具有明显的统计学意义，这与Gabor Nemeth 等[17]的研究结果相一致。但相关系数的大小提示，并不足以完全依靠WTW来决定晶状体的型号，尤其在浅前房深度下。以WTW来根据回归分析所得回归方程来预测ATA值，前房深度在2.8～3.2 mm之间时，WTW与ATA呈线性相关(P<0.001，r=0.759)，将约有16.7%的误差大于或等于0.5 mm。前房深度在3.2～3.4 mm之间时，WTW与ATA呈现更强的相关性(P=0.001，r=0.667)，在分析中，实际ATA与预测ATA值并未有大于或等于0.5 mm的数据。前房深度大于3.4 mm时，WTW与ATA仍具有一定的相关性(P<0.001，r=0.839)，并未有误差大于或等于0.5 mm。由此可见，WTW与ATA之间确实存在着较紧密的线性关系。

在本研究中，利用SNK分析，发现不同前房深度下的水平WTW无明显统计学差异，而随着前房深度的增加，ATA逐渐增加，STS也有缓慢增加的趋势。同时，这也能解释WTW、ATA与STS无法在不同前房深度中一直具有较好的线性关系。

本研究考虑到前房深度对眼内参数的影响，分别研究在不同前房深度下WTW、ATA、STS三者之间两两的相关性。据目前所知，只有Jian Gao等[7]较少研究曾分析过不同的前房深度下WTW与STS相关性的分析，并发现利用WTW推测STS的误差会随着ACD的加深而增大。由此可见，ACD的分级对于眼内参数的分析是非常有必要的。

本研究存在一些不足之处，如研究样本量较少，尤其是中前房深度的样本量。另外，角膜曲率、角膜厚度、年龄、性别等因素均未考虑在内，而Reinstein DZ等[18]在研究WTW、ATA与STS三者相关性时，采用多元回归分析发现，将角膜曲率、角膜厚度等因素考虑在内的多元回归方程更具有预测性。此外，多项研究表明[12，7]，眼后房为竖椭圆形，垂直径明显大于水平径，其他后房径线上直径也不相同，本研究根据临床上惯用的水平方位，只考虑了水平横径，后期有待改善。本文在数据分析过程中，将同一位患者双眼当做两位患者的单眼提供的数据进行处理，未考虑同一患者双眼之间参数的相关性[19]，在后期研究可扩充数据，每位患者只取1只眼受试，分析待进一步改善。

总之，在高度近视患者中，直接测量眼内结构参数要大大降低由于ICL尺寸带来的并发症发生率。眼内数据测量仪器，如UBM、前节OCT等的普及，将成为一种趋势。